40 let kronične hemodialize v Kliničnem centru v Ljubljani
5. novembra 1970 so v Centru za dializo Kliničnega centra v Ljubljani opravili prvo kronično hemodializo v Sloveniji. »Oče« kronične hemodialize je bil prof. dr. Saša Luzar (1921–2008), predstojnik Nefrološke klinike. Pred tem je poslal medicinsko sestro Vero Hofbauer v Nemčijo k prof. Heinzeju, kjer se je seznanila z dializo in potem skupaj s sestro Doro in z vzdrževalcem hemodializnih monitorjev Srečkom Škafarjem pričela dializirati pet bolnikov. Dializirali so jih dvakrat na teden po 12 ur. Dializatorje so sestavljali za vsako dializo posebej, ročno. Delo je bilo zamudno, dosti je bilo pokov celofanske membrane in vse delo je bilo treba opraviti znova. Zaradi dezinfekcije s formalinom, ki se ni povsem spral, je bilo veliko febrilnih reakcij s hudimi mrzlicami.
Prof. dr. Luzarju so se v zgodnjih 70. letih pridružili še dr. Henrik Mulec, dr. Jože Drinovec, dr. Pavle Jezeršek, dr. Angelca Ličina, dr. Mira Kajtna Kosel in dr. Staša Kaplan Pavlovčič. Leta 1976 so prišli še dr. Aljoša Kandus, dr. Rado Kveder in dr. Rafael Ponikvar. Aprila 1971 sta prišli mladi medicinski sestri iz Makedonije, Liljana Gaber in Dobrica Simijanovski. Liljana Gaber je ob delu končala šolo za višje medicinske sestre in kasneje postala vodilna sestra Centra za dializo.
Začetki hemodialize
Prvo hemodializo so opravili na psu leta 1914, opravil jo je nemški zdravnik Georg Haas, ki je leta 1918 opravil tudi prvo hemodializo pri človeku. Do ponovnih, bolj množičnih poskusov hemodializ pri človeku je potem preteklo 22 let in prvo uspešno hemodializo je opravil leta 1945 Willem Johan Kolff pri Nizozemki Sofiji Schafstadt, ki je zaradi sepse razvila oligurično akutno ledvično insuficienco. Brez dializnega zdravljenja bi zanesljivo umrla. Od tedaj do leta 1960 je bila hemodializa na voljo bolnikom z akutno ledvično odpovedjo, pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo pa so hemodializo začeli izvajati po letu 1960.
25. marca 1972 se je Center za dializo preselil iz stare stavbe Interne klinike v centralno stavbo Kliničnega centra, kjer je še danes.
Prvo hemodializo v Sloveniji so opravili 27. aprila 1959 na urološki kliniki pri bolniku z akutno odpovedjo ledvic. Tega leta so zdravili deset bolnikov in jih pet rešili zanesljive smrti. V dializni ekipi so bili urologi, predstojnik urološkega oddelka prof. dr. Slavko Rakovec, prof. dr. Ludvik Ravnik in prim. dr. Janez Drobnič. Od tedaj do 1970 so z dializo zdravili le bolnike z akutno ledvično insuficienco.
Vse več bolnikov
25. marca 1972 se je Center za dializo preselil iz stare stavbe Interne klinike v centralno stavbo Kliničnega centra, kjer je še danes.
Obseg dializne dejavnosti v Centru za dializo se je postopoma širil, večalo se je število bolnikov. Da bi čim več bolnikom zagotovili hemodializo za reševanje življenja, so v poznih 70. letih zaradi stiske s prostorom uvedli še tretji, nočni turnus in dežurno mesto nefrologa. V začetku 80. let so adaptirali oddelek B, kjer so se dializirali bolniki, ki so bili nosilci virusa hepatitisa B in C. Od začetnih 14 dializnih mest se je število mest postopno povečalo na 41, kolikor jih je danes. Trenutno se v Centru zdravi 220 kroničnih dializnih bolnikov.
V 70. letih so bolnike z akutno ledvično odpovedjo z intenzivnih oddelkov, kjer so se zdravili, v Center za dializo vozili skupaj z respiratorji. Hemodialize ob bolnikovi postelji v intenzivni enoti s sterilnim dializatom, kot jo opravljamo danes, ni bilo. Trenutno izvajamo akutno hemodializo (tako hemodializo kot CRRT-kontinuirne metode) v več kot 22 intenzivnih enotah v Kliničnem centru in na Onkološkem institutu. V zadnjih letih smo zdravili več kot 300 bolnikov z akutno ledvično odpovedjo na leto.
Nove metode zdravljenja
V drugi polovici 70. let je bil eden najpomembnejših ciljev doseči pri bolnikih med dializo stabilen krvni tlak. Zato smo leta 1978 pričeli opravljati sekvencijsko ultrafiltracijo in dializo – dve leti po tistem, kar so to metodo uvedli v svetu, leta 1983 smo uvedli sekvencijsko hipernatremično dializo, leta 1985 biofiltracijo, leta 1989 brezacetatno biofiltracijo in leta 1990 parno filtracijo in dializo. Od leta 1978 smo med redkimi centri v svetu izvajali hemofiltracijo, ki se je sčasoma izpopolnila do današnje, ko se lahko med eno proceduro izmenja do 150 litrov sterilnega infuzata, ki nastaja »sproti«, med proceduro.
Kroničnim dializnim bolnikom so od leta 1970 do 1974 AV-fistule konstruirali kirurgi, AV-šante pa so kmalu operirali nefrologi. V začetku 70. let je pričel operacije AV-fistul izvajati dr. Jože Drinovec, leta 1980 dr. Kveder in dr. Ponikvar in leta 1986 dr. Malovrh. Leta 1976 smo uvedli perkutano vstavljanje femoralnih, leta 1980 subklavijskih, leta 1988 jugularnih in leta 1990 vstavljanje tuneliziranih atrijskih hemodializnih katetrov. V minulih 36 letih smo nefrologi nefrološke klinike KC Ljubljana napravili več kot 6.000 AV-fistul, AV-graftov, rekonstrukcij, trombektomij, reanastomoz in pediatričnih AV-fistul; v zadnjih 34 letih smo vstavili več kot 21.000 hemodializnih katetrov. Od leta 2001 vstavljamo jugularne, pa tudi zapletene femoralne katetre s pomočjo ultrazvoka. Med prvimi v svetu smo pričeli opravljati ultrazvočno in dopplersko diagnostiko žil pred operacijo AV-fistul, graftov in pred reševanjem tromboziranih fistul. Dr. Malovrh je bil prav zaradi teh uspehov od leta 2007 do 2009 predsednik Vascular Access Society, Zveze za žilne pristope v Evropi, kar predstavlja priznanje ne samo njemu, ampak vsem, ki so pripomogli k razvoju in vzponu tega nadvse pomembnega področja. V zadnjih letih opravimo od 240 do 270 operacij AV-fistul, od tega je več kot tretjina namenjenih reševanju AV-fistul in graftov.
Leta 1986 smo med prvimi na svetu uporabili prostaciklin (Flolanâ) kot antiagregator pri hemodializi odraslih in otrok z nevarnostjo krvavitve. Leta 1992 smo pričeli uporabljati 4-odstotni citrat kot regionalno antikoagulacijo pri hemodializi, leta 1994 pa smo med prvimi, če ne prvi v svetu uvedli 4-odstotni citrat kot polnilno tekočino hemodializnih katetrov. Danes naredimo vsak mesec okrog 300 citratnih dializ, večinoma pri kritično bolnih bolnikih z multiorgansko prizadetostjo. Današnji podatki iz literature govorijo, da citratna antikoagulacija lahko izboljša preživetje bolnikov z akutno odpovedjo ledvic in multiorgansko prizadetostjo. Polnitev katetrov s citratom je drastično znižala okužbe katetrov pri naših bolnikih in je omogočila uporabo netuneliziranih jugularnih katetrov, ki jih je enostavneje vstaviti in odstraniti.
Leta 1980 smo v okviru Centra za dializo pričeli opravljati tudi terapevtsko plazmaferezo. Do 1982. leta so jo opravljali sodelavci z Zavoda za transfuzijo krvi v Ljubljani, po tem letu pa smo nefrologi pričeli uvajati membransko plazmaferezo. To je še danes edini oddelek za terapevtsko aferezo v Sloveniji. Leta 1986 smo uvedli terapevtsko membransko plazmaferezo za zdravljenje majhnih otrok in novorojenčkov. 1989 smo uvedli še LDL-aferezo za zdravljenje hudih hiperholesterolemij in 1994 imunsko adsorbcijo. Kmalu se je akutnim afereznim zdravljenjem pridružila še kronična aferezna terapija. Zdravimo bolnike z akutnimi in kroničnimi nevrološkimi boleznimi, z akutnimi imunskimi ledvičnimi boleznimi, zapleti po transplantaciji ledvice, življenje ogrožajočo trombotično trombocitopenično purpuro in drugo.
Leta 1984, samo dve leti po uvedbi v ZDA, smo uvedli kontinuirano arteriovensko hemofiltracijo (CAVHza zdravljenje najtežjih bolnikov z akutno odpovedjo ledvic in multiorgansko prizadetostjo v intenzivnih enotah. Leta 1986, dve leti po uvedbi v Vicenzi, smo s kontinuirno venovensko hemofiltracijo (CVVH) pričeli zdraviti še otroke, majhne otroke in novorojenčke. Do danes smo s CVVH zdravili 17 novorojenčkov in 12 dojenčkov.
1980 smo kadrovsko podprli odprtje Centra za dializo Leonišče. Prav tako smo z izobraževanjem medicinskih sester in angažiranjem dr. Jadranke Buturović in VMS Liljane Gaber omogočili odprtje prvega pediatričnega dializnega centra v sklopu Pediatrične klinike v Mestni otroški bolnišnici v Ljubljani leta 1998. Z lastnimi silami smo 2009 odprli še dializni center v bivšem pediatričnem dializnem centru v Mestni otroški bolnišnici. Trenutno se tam zdravi 18 bolnikov.
Leta 1986 smo v okviru centra za dializo pričeli izvajati ultrazvočno in dopplersko diagnostiko, ki je do danes prerasla v ekspertno ultrazvočno dejavnost na področju diagnostike nativnih in transplantiranih ledvic, ledvičnih arterij in žilja pred konstrukcijo AV-fistul in graftov. Konec 80. let smo v okviru Centra za dializo prenovili ultrazvočno sobo, kjer ob ultrazvočnih pregledih izvajajo tudi ultrazvočne vodene ledvične biopsije. Ultrazvočna diagnostika je na voljo tudi pri nenadnih zapletih pri žilnih pristopih za dializo.
Center za dializo skrbi za izobraževanje medicinskih sester, študentov medicine, zdravnikov specializantov in specialistov s področja dializne dejavnosti. Pomembna je tudi raziskovalna dejavnost, ki se zrcali v magistrskih in doktorskih nalogah in objavah v mednarodnih revijah.
Kaj so bolniki pridobili z razvojem Centra za dializo v Ljubljani in dialize v Sloveniji?
Nikakršnih starostnih ali drugih, zdravstvenih omejitev ni več pri dostopnosti tako za kronično kot za akutno zdravljenje z dializo. Aparature in potrošni material so izredno kakovostni in v kombinaciji z dolgo celonočno dializo omogočajo ženskam zanositi in roditi zdrave otroke in omogočajo podobno preživetje kot po transplantaciji ledvice umrlega darovalca. Dializa omogoča polno, ustvarjalno in kakovostno življenje. K vsemu temu prispevajo svoj delež tudi bolniku zvesti dializni eksperti, medicinske sestre in zdravniki.
Prof. dr. Rafael Ponikvar, dr. med., višji svetnik, Vodja Centra za dializo, UKC Ljubljana
Umrljivost bolnikov je med najnižjimi v svetu
V 40 letih od začetka kronične hemodialize v Ljubljani je v Sloveniji nastalo 22 centrov za zdravljenje končne ledvične odpovedi, 21 dializnih in en transplantacijski. Slovenski register nadomestnega zdravljenja pokaže, da je bilo 31. decembra 2008 na nadomestnem zdravljenju 1.967 bolnikov, 968 na milijon prebivalcev. Od tega se je 69 odstotkov bolnikov zdravilo s hemodializo, 5 odstotkov s peritonealno dializo in 26 odstotkov je bilo transplantiranih. Umrljivost bolnikov na nadomestnem zdravljenju je bila 9,4-odstotna, kar je med najnižjimi na svetu. 82 odstotkov hemodializnih bolnikov je imelo nativne AV-fistule, 6 odstotkov AV-grafte in 12 odstotkov se jih je dializiralo prek katetrov, kar so mednarodno preverljivi, odlični rezultati. 15 bolnikov, ki jih zdravimo v Centru, živi z dializo več kot 30 let, najdaljši »staž« je dolg 38 let.
|