Klinična slika aseptične nekroze kosti

Bolezen se praviloma prične z razvojem bolečin v prizadetem sklepu, ki so hujše v nočnem času ter v mirovanju. Bolečine nastopijo nenadoma. Sočasno se pojavi tudi omejena gibljivost sklepa ter kontraktura, kar pomeni, da bolnik sklepa ne more iztegniti v celoti. Hude bolečine praviloma trajajo nekaj tednov do nekaj mesecev, nato pa postanejo zmernejše. Če gre za prizadetost kolčnega sklepa ali kolena, ki sta pri aseptični nekrozi najpogosteje prizadeta, se pojavi praviloma tudi šepanje.  Omejena gibljivost in slaba nosilnost okončine s šepanjem praviloma ostane, tudi ko in če se akutne bolečine umirijo. Pri otrocih  - pojavnost aseptične nekroze je pri otrocih s transplantirano ledvico precej višja kot pri odraslih, je klinična slika manj izrazita ter bolj postopna.  Nadaljnji razvoj bolezni je odvisen od stopnje prizadetosti sklepa. Manjše okvare lahko same izzvenijo, večje pa povzročijo kolaps sklepa s ponovnim poslabšanjem stanja in razvojem degenerativnih sprememb. V manj obremenjenih sklepih, kot je ramenski, je klinična slika podobna, vendar blažja, ker ti sklepi ne nosijo teže.

Diagnostični postopki

Osnovna radiološka preiskava je nativno rentgensko slikanje v dveh projekcijah. V zgodnjih fazah bolezni so ti posnetki praviloma normalni, saj bolezen še ni prizadela kostne strukture. V tej  zgodnji simptomatsi fazi lahko (včasih naključno še pred razvojem simptomov)  bolezen potrdimo z magnetno resonanco. Če magnetna resonanca ni na voljo v kratkem času, si lahko pomagamo tudi s scintigrafijo skeleta. V napredovalih fazah pa je za diagnozo praviloma dovolj nativno rentgensko slikanje.

Zdravljenje

Pri zdravljenju bolnikov z aseptično nekrozo kosti imamo na voljo več možnosti. Pri odločanju o načinu zdravljenja je predvsem pomembno, za kateri sklep gre, stopnja okvare sklepa, starost bolnika, splošno stanje bolnika in nenazadnje tudi želje bolnika ter strah pred operativnim posegom.

Konzervativno zdravljenje, torej zdravljenje brez operativnega posega z razbremenitvijo sklepa je redko smiselno. Najpogosteje ga uporabljamo, kadar je predel aseptične nekroze manjšega obsega, kadar klinična slika ni prehudo izražena in so bolečine obvladljive ter kadar bolezen prizadene sklepe, ki ne nosijo teže in jih torej lažje razbremenimo.

Foraža

Pri zelo zgodnjih oblikah aseptične nekroze pride izmed operativnih metod v poštev prevrtanje (foraža) predela aseptične nekroze, s čemer naredimo drenažo za kostno oteklino, ki povzroči povišan tlak v kosti, in naredimo pot za ponovno vzpostavitev krvnega pretoka v prizadetem predelu. S tem pospešimo mehanizme, ki mrtvo kost odstranijo in jo nadomestijo z živo. Pri tem posegu običajno bolečine neposredno po posegu popolnoma minejo, končni  rezultat pa je odvisen od stopnje deformacije sklepne površine, ki se je razvila v času, ko se je odmrla razmehčana kost ponovno pretvorila v čvrsto živo kostnino.  Če v tem času ni prišlo do deformacije, lahko pričakujemo popolno ozdravitev. Vsakršno posedanje pa praviloma kasneje privede do predčasne obrabe sklepa z bolečinami in zmanjšano uporabnostjo sklepa. Zaradi tega je izredno pomembna hitra diagnoza in zgodnje ukrepanje.

Presaditev kosti

Kadar je prizadet le manjši del kosti pod hrustancem, je pa prišlo do odluščenja le-tega, lahko praviloma z artroskopijo predel navrtamo ali pa v odmrli del presadimo kostno hrustančni presadek. Še najuporabnejša je ta metoda za koleno in gleženj.

Pri zgodnjih oblikah bolezni z omejenim predelom nekroze je ponekod v svetu zelo razvita tudi zgodnja izpraznitev področja aseptične nekroze ter izpolnitev izpraznjenega predela z lastno živo spongiozno kostjo, ki jo praviloma odvzamemo iz medenice. Pri nas ta metoda ni najbolj pogosta. Podobna metoda, vendar bistveno bolj zapletena, je uporaba živega kostnega presadka na žilnem peclju, katerega z mikrokirurškimi metodami vsadijo v odmrli predel.  Kot presadek običajno uporabijo del golenične kosti (fibula). Slaba stran te metode je zapletenost posega, močno je odvisna od tehnične usposobljenosti ekipe, velikost posega, saj je poseg zelo invaziven, ter težave zaradi posledic na odvzemnem mestu. Podatki o uspešnosti so zelo različni, zato je ta poseg praviloma omejen na posebne centre in najverjetneje ni primeren kot rutinska metoda zdravljenja aseptične nekroze.

Razbremenilna osteotomija

Kost, ki je odmrla, lahko tudi s posebnim operativnim posegom odmaknemo iz najbolj obremenjenega dela sklepa in s tem preprečimo njeno posedanje. Obenem s tem posegom tudi ugodno vplivamo na razbremenitev kostne otekline in najverjetneje tudi izboljšamo pogoje za prekrvavitev odmrlega predela. Operacijo imenujemo razbremenilna osteotomija in je uporabna tudi pri nekoliko bolj napredovali bolezni, če prizadeti del le ni prevelik in uničenje sklepa še ni prehudo.

Umetni sklep

Končne posledice aseptične nekroze sklepov zdravimo s kirurškim vsajanjem umetnih sklepov. Metoda je primerna za napredovale faze bolezni in se je raje poslužujemo pri starejših bolnikih, čeprav pride občasno v poštev tudi pri zelo mladih in celo pri otrocih. Rezultati zdravljenja z umetnimi sklepi so izvrstni, kljub vsemu pa ne dosegajo rezultatov, ki jih dosežemo pri populacij, ki je operirana zaradi navadne (primarne) obrabe sklepov.  Danes je na voljo veliko tipov umetnih sklepov, predvsem umetnih kolkov. Pri teh posegih se pravilom sklep izreže, v izrezano področje pa se vstavi umetni sklep. Za učvrstitev sklepa na ali v kost sta na voljo dva precej enakovredna  načina. Pri enem umetni sklep v podlago učvrstimo s kostnim cementom, pri drugem pa je umetni sklep narejen na tak način, da se v kost čvrsto vraste.

Za zdravljenje aseptične nekroze kolka se je močno propagiral »preplastitveni umetni kolk« (resurfacing total hip arthroplasty), ki pa se v populaciji bolnikov z aseptično nekrozo kolka ni tako izkazal kot v populaciji ljudi z drugimi vzroki za propad kolka. Pri tem posegu se kolka ne izreže, pač pa se na primerno obdelane kosti glavice stegnenice in čašice medenice umetni sklep učvrsti bodisi s cementom bodisi brez cementa. 

Danes so predvsem za mlado populacijo z obrabljenimi kolki na voljo tudi sodobnejše kombinacije obremenilnih površin, kot so keramično-keramična ali kovinsko-kovinska. Slednja pa je popolnoma neprimerna za bolnike z bolnimi ledvicami, ker obstaja nevarnost kopičenja ionov kobalta in kroma, ki so v visokih koncentracijah lahko škodljivi.

Obremenitve sklepov

Kakšne obremenitve umetnih sklepov so optimalne za njihovo normalno delovanje, se pravzaprav ne ve. Tudi med  ortopedi so mnenja o tem precej deljena. Na vsak način ljudem po vsaditvi umetnih sklepov kontaktnih športov ne priporoča nihče. Študija, kjer so ocenjevali sile, ki nastopajo med obremenjevanjem pri različnih športih v sklepih kolka in kolena, je pokazala, da najmanj obremenitev nastaja med kolesarjenjem. To je torej poleg plavanja verjetno najprimernejša aerobna aktivnost za ljudi z umetnimi sklepi spodnjih okončin.

Podobno velja tudi za bolnike z okvaro nosilnih sklepov spodnjih okončin, ki pa še nimajo umetnih sklepov. Pri teh tudi velja, da je vsako obremenjevanje, ki povzroči daljše poslabšanje bolečin v obolelem sklepu, neprimerno. Z glavo skozi zid oziroma klin s klinom  torej nista primerni taktiki za življenje z obolelimi sklepi.

Za konec morda še to. Pri bolnikih, ki imajo večje tveganje  za razvoj aseptične nekroze kosti (predvsem bolniki, ki jemljejo kortikosteroide), velja, da pri nenadnih na novo nastalih bolečinah v enem od sklepov ali kosti ni smiselno, da odlašajo z obiskom pri ortopedu, ki bi opravil zgodnjo diagnostično obdelavo. Aseptično nekrozo lahko namreč veliko uspešneje zdravimo v zgodnjih fazah kot pa kasneje.

Asist. mag. Rihard Trebše, dr. med., specialist ortoped