Presaditev ledvice brez ujemanja krvne skupine ni več  znanstvena fantastika

Še pred petimi leti je na področju presaditev ledvic veljala zapoved, da bolniku ni mogoče presaditi ledvice darovalca z drugačno krvno skupino. Po zaslugi napredka znanosti ni več tako in v nekaterih transplantacijskih centrih z uporabo posebnega transplantacijskega protokola že opravljajo presaditve ledvic živih darovalcev preko krvnih skupin.
»To danes ni več eksperimentalna tehnika, ampak je enakovredna tehniki presaditve ledvic s skladno krvno skupino,« je nedavno na generalni skupščini Ceapirja, Evropske federacije organizacij ledvičnih bolnikov, v Rimu pojasnil nefrolog Michael Dickenmann, dr. med., s Klinike za transplantacije, imunologijo in nefrologijo Univerzitetne bolnišnice Basel v Švici.

Človek ima eno od štirih krvnih skupin: 0, A, B in AB. Skupino 0 ima v Srednji Evropi okoli 41 odstotkov ljudi, A 46 odstotkov ljudi, B devet odstotkov ljudi in AB štirje odstotki ljudi. Težava pa je, ker ima človek v krvi protitelesa proti krvni skupini, za katero nima krvnih celic. Zato človeku ne morejo dati transfuzije krvi druge krvne skupine. To dejstvo močno vpliva tudi na distribucijo organov za presaditev: če ima človek s kronično odpovedjo ledvic redko krvno skupino, bo na organ s skladno krvno skupino čakal dlje kot bolnik s pogostejšo krvno skupino.

Človek se pravzaprav rodi brez protiteles za drugo krvno skupino; ta se razvijejo šele v tretjem do šestem mesecu po rojstvu, in sicer zaradi vplivov okolja: cvetnega prahu, prehrane, virusov ... Če ima človek krvno skupino 0, razvije protitelesa proti krvnima skupinama A in B, človek s krvno skupino A razvije protitelesa proti B, B proti A, človek s krvno skupino AB pa nima protiteles proti nobeni krvni skupini.

Če na primer človeku s krvno skupino B dajo transfuzijo krvi skupine A, protitelesa napadejo rdeče krvne celice A in pride do zlepljenja krvničk.

Podobni mehanizmi kot pri transfuziji krvi delujejo tudi pri presaditvi ledvice: če prejemniku presadijo ledvico, katere darovalec ima drugo krvno skupino, protitelesa v krvi prejemnika takoj napadejo ledvico in jo uničijo.

V  letih od 1955 do 1987 so po svetu opravili 53 presaditev ledvic neskladne krvne skupine, rezultati pa so bili zelo slabi, saj je po enem letu delovalo le še 13 odstotkov presajenih ledvic (to je sedem ledvic). Za primerjavo: po enem letu deluje 90 odstotkov ledvic z ustrezno tkivno skladnostjo. »Taki rezultati so pomenili, da presajanje ledvic preko krvne skupine ni možno, zato jih ne bi smeli več izvajati,« je pojasnil nefrolog.

Vendar je po drugi strani začela naraščati stiska bolnikov: bolnikov z odpovedjo ledvic, ki se zdravijo z dializo, je vse več, organov, ki so na voljo za presaditev, pa premalo, tako da bolniki, ki si želijo presaditve, na poseg čakajo vrsto let, mnogi pa presaditve ne dočakajo. Ob organih pokojnih darovalcev lahko bolnikom presadijo tudi ledvico živih darovalcev – toda le ob ujemajoči se krvni skupini, kar spet omeji možnosti presaditve.

Zato so v svetu začeli iskati nove pristope k presaditvi ledvice brez upoštevanja krvne skupine. Skupina zdravnikov v Bruslju je izvedla 26 presaditev ledvic živih darovalcev tako, da so pred presaditvijo pri bolniku uničili protitelesa proti drugim krvnim skupinam in s tem preprečili reakcijo po presaditvi. Rezultati so bili sprejemljivi, saj je po dveh letih delovalo še 88 odstotkov ledvic, ki so jih podarili živeči sorodniki bolnikov, in 50 odstotkov ledvic, ki so jih podarili živi darovalci, ki z bolnikom niso bili sorodstveno povezani. To je bil velik korak naprej.

Protitelesa proti krvnim skupinam je mogoče uničiti na dva načina: s plazmaferezo in imunoadsorbcijo. Protitelesa so v krvi  v plazmi, to je v  tekočem delu krvi, in ne v krvnih celicah. Plazmafereza je postopek, ko iz krvi izločijo plazmo in jo nadomestijo z drugo tekočino. S tem resda odstranijo protitelesa, vendar se s plazmo izgubi tudi veliko drugih koristnih sestavin. Zato je bolj ugoden postopek imunoadsorbcije, ko iz plazme odstranijo samo protitelesa. Postopek je podoben postopku hemodialize.

To tehniko so leta 2001 pri presaditvah ledvic živih darovalcev z neskladnimi krvnimi skupinami začeli uporabljati zdravniki v švedskem Stockholmu in Baslu. Razvili so nov protokol zdravljenja: bolnik štiri tedne pred načrtovano presaditvijo dobi infuzijo zdravila rituximab, ki zavre nastajanje protiteles, dva tedna pred presaditvijo začne dobivati imunosupresivna zdravila takrolimus (tržno ime prograf), mikofenolat mofetil (cell cept) in prednizon. Ta zdravila znižajo imunski odziv telesa, da ne zavrne presadka, in jih mora bolnik jemati do konca delovanja presajene ledvice. Teden dni pred presaditvijo opravijo postopek imunoadsorbcije, da znižajo število protiteles proti krvni skupini darovalca ledvice. Šele če s tem uspejo znižati število protiteles, opravijo presaditev. Po presaditvi dobi bolnik še tri tretmaje imunoadsorbcije, da zagotovijo, da raven protiteles v krvi ostane nizka. Ti bolniki ne prejemajo višjih odmerkov imunosupresivnih zdravil, za razliko od običajnih presaditev ledvic pa se tretma z zdravili začne že pred presaditvijo in ne po njej.

Ta protokol že uporabljajo na Švedskem, v Nemčiji, na  Nizozemskem, v Veliki Britaniji, Grčiji in Avstriji. Švicarski zdravnik  je prepričan, da se bo v nekaj letih razširil še po drugih državah EU.

Dosedanji rezultati  niso slabši od rezultatov pri presaditvi ledvic z ustrezno krvno skupino: do 2007 so v teh transplantacijskih centrih presadili 50 ledvic drugačne krvne skupine, po enem letu delujejo še vse razen ene, ki pa so jo izgubili zaradi kirurških zapletov in ne zaradi protiteles. Rezultate lahko sicer spremljajo le zadnjih sedem let, toda izkušnje iz Japonske, kjer izvajajo pretežno le presaditve ledvic živih darovalcev in so  sorodno tehniko presajanja  začeli uvajati  že konec 80. let, kažejo, da se po preživetju organa tovrstne presaditve ne razlikujejo od standardnih.

Je pa tovrstna presaditev za bolnika še veliko bolj psihološko obremenjujoča kot običajna presaditev ledvice, saj se ne ve, ali bo zniževanje ravni protiteles uspešno in ali bo torej presaditev možna ali ne. Pri kaki desetini bolnikov, ki začnejo ta program, jim protiteles ne uspe znižati. Prav tako so višji stroški tovrstne presaditve, saj stane 25.000 evrov več, vendar je to še vedno manj, kot stane  leto dni zdravljenja z dializo – vsaj v Švici, je pojasnil Dickenmann.

Znanstvenik meni, da bi lahko s to tehniko povečali število presaditev ledvic živih darovalcev v enem letu za 20 do 30 odstotkov, saj bi lahko presadili tudi ledvice darovalcev z neskladnimi krvnimi skupinami. 

V Sloveniji so sicer zadnjo presaditev ledvice živega darovalca opravili leta 1998; zakon omogoča, da lahko ledvico podari oseba, ki je z bolnikom v sorodstvu ali je z njim čustveno povezana.  

Pri presaditvah ledvic  težav ne povzroča   samo  ujemanje krvne skupine prejemnika in darovalca, temveč tudi tkivna skladnost, ki jo določajo markerji HLA. Nekateri bolniki so razvili protitelesa na te markerje in prav tako zelo dolgo čakajo na ustrezno ledvico. S to metodo, je pojasnil Dickenmann, teh protiteles ni mogoče odstraniti, vendar obstaja posebna vrsta naprave za imunoadsorbcijo, ki odstrani tudi ta. Vendar  se po transplantaciji protitelesa proti HLA-antigenom lahko vrnejo, protitelesa proti krvni skupini pa se ne.    

Tehniko imunoadsorbcije bi sicer lahko uporabili tudi pri presaditvah ledvic umrlih darovalcev. Vendar  to pri tako velikem števili ljudi, ki čakajo na presaditev, ni umestno, saj lahko med njimi z lahkoto najdejo prejemnika z ujemajočo se krvno skupino.  

Mojca Lorenčič

Nazaj