Kronična ledvična bolezen in krvni tlak
Najpogostejši vzrok za kronično ledvično bolezen v svetu je sladkorna bolezen, sledi pa ji zvišan krvni tlak. Krvni tlak torej lahko povzroči kronično ledvično bolezen, pomembno pa je tudi, da se pogosto pojavi med potekom ledvične bolezni, torej je njena posledica. Zvišan krvni tlak je zelo pomemben pri vseh bolnikih s kronično ledvično boleznijo, saj vodi v nadaljnje poslabšanje delovanja ledvic, in to ne glede na osnovni vzrok bolezni. Ko govorimo o krvnem tlaku, ne moremo mimo še enega pomembnega dejstva, da je neposredno povezan s povečano srčno-žilno obolevnostjo in umrljivostjo.
Zvišan krvni tlak (ali arterijska hipertenzija) je danes ena največjih težav v medicini. Odstotek ljudi, ki imajo povišan krvni tlak, je visok in se v populaciji nad 18 let giblje med 37 in 50 odstotki. S staranjem se število bolnikov z visokim krvnim tlakom še veča.
Enako pomembna je druga težava, in sicer da je kljub različnim prizadevanjem še vedno zelo malo bolnikov, pri katerih je zvišan krvni tlak ugotovljen, teh ljudi je približno 50 odstotkov. Še manjši je odstotek bolnikov, ki so zdravljeni (do 37 odstotkov), in še manj je tistih, ki so zadovoljivo zdravljeni in imajo urejen krvni tlak. Slednjih je zgolj okoli 10 do 15 odstotkov, v redkih državah je odstotek višji. To pomeni, da je med nami še vedno veliko ljudi s povišanim krvnim tlakom, vendar zanj sploh ne vedo.
Arterijska hipertenzija je prav tako kot kronična ledvična bolezen bolezen, ki je človek ne čuti, dokler ni tlak zelo povišan. Človeku tako rekoč ne povzroča težav v vsakodnevnem življenju, ne boli in nima simptomov, vendar je dolgoročno gledano zelo pomemben dejavnik za nastanek kronične ledvične bolezni, za poslabšanje delovanja ledvic, če je kronična ledvična bolezen že prisotna, in tudi za razvoj srčno-žilnih bolezni.
Arterijska hipertenzija kot vzrok kronične ledvične bolezni
Nobenega dvoma ni, da je zelo visok in neurejen krvni tlak (maligna hipertenzija) vzrok končne ledvične odpovedi, ki potrebuje nadomestno zdravljenje z dializo ali presaditvijo. Bolj je nejasno, ali lahko arterijska hipertenzija brez zapletov dejansko povzroči končno odpoved ledvic. O tem obstajajo nasprotujoča si mnenja. Dejstvo pa je, da so v raziskavi, v kateri so sledili preko 300.000 bolnikov in je trajala 16 let, dokazali, da sta tako sistolični kot diastolični krvni tlak neodvisna napovednika končne ledvične bolezni.
Arterijska hipertenzija in poslabšanje delovanja ledvic
V poslabšanje delovanja ledvic pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo so vpleteni zelo številni dejavniki. Mednje sodijo na eni strani tisti, na katere nimamo vpliva (spol, starost, genetski dejavniki), in drugi, na katere lahko vplivamo. Mednje se uvršča tudi arterijska hipertenzija, med pomembnejšimi pa je izločanje beljakovin s sečem. Oba dejavnika sta pogosto prisotna pri istem bolniku. Številne raziskave so dokazale, da je najpomembneje v preprečevanju poslabšanja delovanja ledvic pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo znižati oziroma urediti krvni tlak. Številne raziskave so dokazale, da je mogoče doseči dodaten zaščitni učinek z zdravili, ki zavrejo renin-angiotenzin-aldosteronsko os. S tem načinom zdravljenja dodatno znižamo tlak v glomerulih in zmanjšamo izločanje beljakovin s sečem. Med ta zdravila sodijo zaviralci encima angiotenzinske konvertaze in blokatorji angiotenzinskih receptorjev, v zadnjem času prihaja na tržišče tudi blokator renina.
Kronična ledvična bolezen kot vzrok arterijske hipertenzije
Poznamo dva tipa arterijske hipertenzije, ki je posledica sprememb na ledvičnih žilah ali ledvicah. V primeru, da se zožajo ledvične žile in njihove veje, govorimo o renovaskularni hipertenziji. To hipertenzijo ugotovimo pri treh odstotkih bolnikov s hipertenzijo, pomembna pa je, ker je mogoče vzrok (zožitev ledvične žile) v nekaterih primerih odpraviti in tako pozdraviti bolnika. Pogosto pa je mogoče vsaj omiliti arterijsko hipertenzijo.
Če pa gre za kronično bolezen ledvičnega tkiva in je arterijska hipertenzija njena posledica, govorimo o renoparenhimski hipertenziji. Kronična ledvična bolezen je poenostavljeno vzrok za povečano zadrževanje soli in tekočin pri teh bolnikih, posledica pa je povišan krvni tlak. To obliko hipertenzije ima približno pet odstotkov bolnikov s hipertenzijo. Dejstvo pa je, da tako rekoč vse kronične ledvične bolezni prej ali slej povzročijo nastanek arterijske hipertenzije, ta je prisotna pri bolnikih s končno ledvično boleznijo v vse do 80 ali celo 90 odstotkih.
Srčno-žilne bolezni, arterijska hipertenzija in kronična ledvična bolezen
Ko govorimo o možnih zapletih oziroma posledicah dolgotrajnega zvišanega krvnega tlaka, najpogosteje omenjamo možgansko kap in ishemično bolezen srca, katere končna manifestacija je srčni infarkt. Zvišani krvni tlak pa ne vpliva škodljivo zgolj na srce in ožilje v možganih, temveč tudi na žile drugod po telesu.
Že leta 1974 so opisali pri posameznih bolnikih s kronično ledvično odpovedjo znatno obremenjenost s srčno-žilnimi boleznimi, vendar je šele s podaljšanjem preživetja bolnikov s končno odpovedjo ledvic zdravljenih z dializo problem obsega srčno-žilnih bolezni pri teh bolnikih postal jasen. Ob pričetku dializnega zdravljenja ima 40 do 75 odstotkov bolnikov izražene znake srčno-žilne bolezni, ki povzročijo vse do 50 odstotkov smrti. Prisotnost teh bolezni v visokem odstotku že ob pričetku dialize govori v prid tega, da je v bistvu že obdobje kronične ledvične bolezni pred zdravljenjem z dializo stanje visokega tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni.
Raziskave, objavljene v zadnjem desetletju, so nedvomno potrdile, da se začne strmo povečevati tveganje za srčno-žilne zaplete, potreba po bolnišničnem zdravljenju kot tudi tveganje za smrt, ko upade ledvično delovanje (ledvična funkcija) na približno polovico normalnega. Bolniki s kronično ledvično boleznijo imajo prisotne številne dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni, med najpomembnejšimi je nedvomno tudi zvišan krvni tlak. Dejstvo je, da so pogosto pri enem bolniku številni dejavniki tveganja prisotni sočasno. Ti niso zgolj dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, temveč so pogosto tudi dejavniki tveganja, ki so povezani z napredovanjem ledvične okvare.
Zdravljenje arterijske hipertenzije
Ko imamo pred seboj bolnika s povišanim krvnim tlakom, se moramo zmeraj vprašati, kakšen ciljni tlak želimo doseči pri njem in kako. Ciljni krvni tlak namreč ni pri vseh skupinah bolnikov s hipertenzijo enak. Če gre za bolnika, ki ima zgolj arterijsko hipertenzijo, je želeni krvni tlak 140/90 mmHg ali manj. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo ali s sladkorno boleznijo želimo doseči krvni tlak, ki bo nižji od 130/80 mmHg. Če bolnik izloča beljakovine v seču, mora biti tlak še nižji, pod 125/75 mmHg. Bolj nejasen je želeni krvni tlak pri dializnih bolnikih. Nekateri priporočajo nekoliko višje vrednosti kot pri drugih bolnikih z arterijsko hipertenzijo (do 150/90 mmHg), drugi pa menijo, da tudi za dializne bolnike velja, da čim nižji je tlak, tem bolje je. Na krvni tlak pri dializnih bolnikih seveda še posebno močno vpliva samo dializno zdravljenje, kjer pride v relativno kratkem času 4 do 5 ur do pomembnega odvzema telesne tekočine in posledično tudi do premikov telesnih tekočin v bolniku. Žal ni strinjanja, katero merjenje krvnega tlaka ima najboljšo napovedno vrednost za srčno-žilno obolevnost ali umrljivost (tlak pred dializo ali po njej itd.).
Pri zdravljenju je ena najpomembnejših in hkrati najtežjih nalog sprememba življenjskega sloga. Zajema spremembo prehrane, najpogosteje zmanjšanje telesne teže, povečanje telesne aktivnosti, izogibanje številnim razvadam (kajenje, alkohol). Brez tega si ni mogoče predstavljati, da bi lahko ustrezno kontrolirali sladkorno bolezen, hipertenzijo ali/in normalizirali serumski holesterol. Sprememba življenjskega sloga je izjemno pomembna tudi pri bolnikih s končno ledvično boleznijo, je pa pri tej skupini bolnikov najbolj zapletena zaradi prisotnosti številnih dejavnikov tveganja. Pomembno je izobraževanje bolnikov, ki se mora začeti takoj, ko smo odkrili kronično ledvično bolezen. Brez dobro poučenega bolnika ni pričakovati uspeha v spremembi življenjskega sloga. V izobraževanju bolnikov sodelujejo številni, od medijev do zdravstvenega sistema (medicinske sestre, zdravniki).
Pogosto samo s spremembo življenjskega sloga ne moremo odpraviti vseh dejavnikov tveganja, zato se zdravnik prej ali slej odloči za dodatno zdravljenje z zdravili, tudi za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo so za znižanje krvnega tlaka posebnega pomena zdravila, ki zavrejo renin-angiotenzin-aldosteronsko os. Pogosto je za ureditev krvnega tlaka do ciljnih vrednosti treba predpisati več zdravil. S tem se seveda veča verjetnost njihovega medsebojnega neželenega učinkovanja kot tudi verjetnost, da bolnik zdravilo »pozabi vzeti«. Žal je veliko raziskav pokazalo, da bolniki v velikem odstotku ne upoštevajo navodil, seveda ob tem tudi ni ustreznega učinka zdravil, krvni tlak ostaja neurejen, kronična ledvična bolezen napreduje in bolnik nima zaščite srca in ožilja.
Bolezen pogosto odkrijejo naključno
Kronična ledvična bolezen je okvara ledvic, ki traja več kot tri mesece. Kaže se tako, da so v seču kri in/ali beljakovine, da ledvice na slikovni preiskavi (ultrazvok ali rentgen) niso videti normalne, ali pa z zmanjšanim delovanjem ledvic na manj kot 60 odstotkov. Tudi v primeru, da je ledvično delovanje zmanjšano na manj kot 60 odstotkov normalnega delovanja več kot tri mesece, govorimo o kronični ledvični bolezni, čeprav so vsi drugi izvidi normalni.
Kronična ledvična bolezen se začne potiho in tako rekoč brez znakov, dolgo je njen potek nem. Prve večje težave bolnik pogosto občuti šele, ko se bolezen razvije do končne ledvične odpovedi. Prav zaradi tega jo pogosto odkrijejo naključno ob laboratorijskih preiskavah. Žal jo še zmeraj prepogosto odkrijemo, ko je prisotna že dokončna odpoved delovanja ledvic.
V zadnjih desetletjih je bilo v veljavi več razvrstitev stopnjevanja kronične ledvične bolezni. Velik napredek je bil dosežen leta 2002, ko je Ameriško združenje za ledvične bolezni predlagalo novo, poenostavljeno razvrstitev, da bi lažje in natančneje razdelili bolezen na stopnje ter jo nato ustrezno spremljali in zdravili. Kronično ledvično bolezen so razdelili na pet stopenj. Prva je najblažja oblika bolezni, peta stopnja pomeni končno ledvično odpoved, ko je treba začeti zdravljenje z dializo ali presaditi ledvico.
Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med.,
UKC Maribor, Klinika za interno medicino
|