Kardiovaskularni kirurg mag. Ivan Kneževič in nefrolog internist doc. dr. Damjan Kovač, člana zdravniške ekipe, ki je prvič v Sloveniji sočasno presadila srce in ledvico

Če telo zavrne presajeni organ, to še ne pomeni, da bo bolnik umrl

V začetku marca je ekipa strokovnjakov UKC Ljubljana z enim samim posegom uspešno presadila srce in ledvico 52-letnemu Stanku Škrinjarju. Kombinirano presaditev je potreboval zaradi zelo napredovalega srčnega popuščanja pri ishemični bolezni srca in končne ledvične odpovedi zaradi policistične bolezni ledvic, zaradi česar je potreboval zdravljenje z dializo. O tem, za kako zahteven poseg gre, kaj vse gre lahko narobe in ali bo kdaj v prihodnosti za presaditev mogoče uporabiti živalske organe, smo se pogovarjali z dvema članoma ekipe, ki je sočasno presaditev srca in ledvice izvedla prvič v zgodovini slovenske medicine.
Urša Marn

VPR Posamične presaditve srca in ledvic so v UKC Ljubljana že skoraj rutina, medtem ko ste sočasno presaditev teh dveh organov izvedli prvič. Ali zato, ker gre za bistveno zahtevnejši poseg?
Kneževič: Kirurško in logistično je sočasna presaditev bistveno zahtevnejša, zlasti če je razdalja med krajem odvzema in presaditve, kar se je zgodilo v tem primeru, velika. Tudi pri kombinirani operaciji je nujno, da med presaditvijo srca in ledvice mine vsaj nekaj ur, saj mora biti bolnik po presaditvi srca popolnoma stabilen, se pravi, da ne krvavi in ne potrebuje veliko zdravil, ki bi pomagala srcu, a bi lahko dodatno poškodovala presajeno ledvico. Bistveno je, da sta oba organa od istega darovalca, saj je tako pojavnost zavrnitvenih reakcij nižja, prav tako pa je pomembno, da se poseg opravi v kratkem časovnem intervalu. Kot veste, na razpolago ni veliko organov, še posebej težko pa je dobiti dva organa za enega prejemnika.
Kovač: Sočasen poseg je zahtevnejši tudi zaradi vodenja takega bolnika po presaditvi. Kirurško morata biti oba posega, narejena optimalno, brez tehničnih zapletov. Večja krvavitev ob presaditvi ledvice bi lahko destabilizirala bolnika, neustrezno delovanje srca z nizkim krvnim tlakom pa bi neugodno vplivalo na delovanje ledvice. Visoki odmerki ciklosporina, ki so potrebni zaradi presaditve srca in prehodno nižji krvni tlak lahko neugodno vplivata na ledvico, ki zato pogosto ne začne takoj dobro delovati. V tem primeru je potrebno natančno vodenje tekočinske bilance, da se v telesu ne zadrži preveč tekočine in prilagajati odmerke zdravil. Na srečo imamo dializo, ki lahko prve dni nadomesti delovanje ledvice. Dosti lažje je seveda, če tudi ledvica že takoj prevzame svojo funkcijo.

VPR Po presaditvi srca pogosto pride do odpovedi tudi povsem zdrave ledvice, se pravi, da je še toliko verjetnejše, da bo prišlo do odpovedi presajene ledvice. Zakaj torej tvegati s sočasno presaditvijo?
Kovač: Do odpovedi zdravih ledvic po presaditvi srca lahko pride zaradi imunosupresivnega zdravila ciklosporin, vendar šele več let po presaditvi srca. Sicer pa ima sočasna presaditev kar nekaj prednosti. Glavna prednost je, da dobi prejemnik tkivo enega darovalca, kar pomeni manjšo količino antigenov. Manjša je tudi možnost za akutno zavrnitev. Tako je pri srcu ob sočasni presaditvi v prvem letu po podatkih iz literature okoli 14 odstotkov zavrnitev, pri presaditvi samo srca pa 31 odstotkov. Medtem ko je pri ledvici ob sočasni presaditvi v prvem letu okoli 6,5 odstotkov zavrnitev ledvice, pri presaditvi samo ledvice pa  14 odstotkov. Zakaj pride do tega fenomena, ni povsem jasno in se razlikuje pri kombinaciji različnih organov. Pri sočasni presaditvi trebušne slinavke in ledvice je namreč odstotek zavrnitev višji, kakor samo po presaditvi ledvice, medtem ko je pri sočasni presaditvi jeter in ledvice prav tako nižji. Raziskave kažejo, da je pri sočasni presaditvi za 44 odstotkov manjše tveganje za smrt v primerjavi s presaditvijo samo srca. Prednost sočasne presaditve je tudi v manjšem odmerku zdravil za zaviranje imunskega odziva. Največje odmerke imunosupresivnih zdravil prejmejo bolniki v začetnem obdobju po presaditvi, nato pa se odmerki postopoma zmanjšujejo. Če presaditev opravimo sočasno, prejme bolnik visoke začetne odmerke zdravil samo enkrat. Končni učinek  je torej manjša količina imunosupresivnih zdravil, kar je zaželeno zaradi stranskih učinkov. Nekatera od teh zdravil so tudi zelo draga, tako da je kombinirana presaditev bolj poceni kakor dve posamični. Prednost sočasne presaditve je tudi , da ima bolnik, ki čaka na tak poseg, v Eurotransplantu prednost pred bolniki, ki čakajo samo na ledvico. Ledvico torej dobi precej prej, kot če bi mu organa presadili ločeno. Prednost pa je tudi v tem, da gre za samo en operativni poseg.
Kneževič: Pri čemer je še vedno nujno, da med presaditvijo enega in drugega organa mine nekaj ur, saj mora biti bolnik po presaditvi srca povsem stabilen.

VPR Je to razlog, da operacija traja kar deset ur?
Kneževič: Celoten postopek traja še bistveno dlje. Pri konkretnem bolniku je vse skupaj trajalo skoraj 24 ur. Pripravljati smo se začeli ob devetih zvečer, končali pa naslednji dan okoli treh popoldne. To seveda ne pomeni, da bolnika 24 ur režemo in šivamo v operacijski dvorani. Ne delamo oblek. Logistično je tak poseg izjemno zahteven. Vse mora potekati usklajeno, brez zapletov ali zamud, za kar skrbi velika skupina izurjenih ljudi. Samo s kirurške strani je v tem konkretnem primeru sodelovalo več kot dvajset ljudi. Če pa k temu prištejem še interniste, je bilo v ožji ekipi okoli trideset ljudi, ki so poseg opravili izven rednega delovnega časa. Klinični center ima za prevoz darovanih src sklenjeno pogodbo z zasebnim letalskim prevoznikom, zato da je letalo na razpolago takoj, ko ga potrebujemo. Medtem ko darovane ledvice potujejo z redno letalsko linijo.

VPR Mag. Kneževič, greste vi osebno po srce?
Kneževič: Seveda. Že drobne napake pri odvzemu srca lahko po presaditvi vodijo v velike zaplete. Če ledvica po presaditvi ne deluje, se bolnika priključi na dializo. Pri srcu pa ni poti nazaj. Osebno preverim vse izvide in ugotovim, ali je srce primerno za darovanje. Odvzamem srce in ga sam tudi pripravim za transport. Srce ne sme biti podhlajeno, pa tudi ne preveč toplo, še posebej, če je transportni čas dolg. Čas t.i. hladne ishemije je čas, ki ga štejemo od takrat, ko srce preneha utripati do takrat, ko spet začne delovati, in je omejen. Boljše je, če je ta čas čim krajši, nikakor pa ne sme biti daljši od petih ur. V tem času je treba srce odvzeti, ga transportirati in vsaditi v prejemnika, pri čemer je samo za všitje srca potrebnih najmanj 45 minut. Gre za dirko s časom, še posebej kadar je odvzem srca v drugi državi, in še v bolnišnici, ki je od letališča oddaljena sto ali več kilometrov. Prejemniku se bolnega srca ne odvzame toliko časa, dokler ne prispe kirurg z darovanim srcem. Lahko se namreč zgodi, da letalo strmoglavi ali da reševalno vozilo na poti od letališča do klinike obtiči v prometnem zamašku. Izgubiti 15 ali 30 minut zaradi prometa je pri presaditvi srca lahko usodno.

VPR Kaj pa pri ledvici, koliko časa lahko mine od odvzema do vsaditve?
Kovač: Pri ledvici je na razpolago nekaj več časa. Zgornja meja t.i. hladne ishemije je 36 ur. Če je ta čas daljši od dvajsetih ur, je možno, da se delovanje ledvice ne bo vzpostavilo takoj in da bo bolnik še nekaj časa po presaditvi odvisen od dialize. V večini takih primerov se delovanje ledvice vzpostavi po nekaj dneh do največ nekaj tednih. Gre za t.i. zakasnelo delovanje ledvice, ki je povezano tudi z večjo verjetnostjo akutne zavrnitve in dolgoročno slabšim preživetjem ledvice. Znotraj dvajsetih ur ni statistično pomembnih razlik glede zakasnelega delovanja, ko pa ta čas mine, je pomembna vsaka ura. Tudi ledvico torej želimo presaditi čim prej, ni pa to tako vitalnega pomena kot pri srcu, ko prejemnik v primeru prepozne presaditve umre. Če ledvica ne prične delovati, kar je izjemno redko, se jo odstrani, bolnika pa se zdravi z dializo.

VPR Kaj bi se zgodilo, če bi srce vstavili šele po desetih urah?
Kneževič: Enostavno ne bi delovalo. Pa tudi, če bi slučajno delovalo, bi hitro prišlo do zavrnitve in do procesov, ki bi zagotavljali bistveno slabše preživetje. Danes je povprečni čas preživetja s presajenim srcem trinajst let. V prvem letu po presaditvi preživi skoraj devetdeset odstotkov bolnikov. Presaditev srca torej ni zdravilo, ampak darovanje življenja.

VPR Kaj se dogaja z organom, ko je izven telesa?
Kovač: Ledvica, ki ni prekrvljena se postopno kvari, ker ne dobi kisika in dovolj hranil. Ob odvzemu se ledvico in tudi druge organe, ki jih odvzamemo naprej ohladi, tako da skoznje teče hladna perfuzijska tekočina, ki vsebuje vse potrebne elektrolite in hranila. Organe se nato transportira v ohlajeni hranilni raztopini v posebni transportni torbi na ledu. Če organ ne bi bil ohlajen, bi zdržal bistveno manj časa. Pri telesni temperaturi preživi ledvica brez prekrvitve samo eno uro, nato pa se nepovratno okvari. S tem, ko jo ohladimo in transportiramo v hranilni tekočini, pa preživi vsaj 36 ur. Še bolje bi se ledvica ohranila, če bi jo transportirali v posebni aparaturi, ki bi omogočala pretok ohlajene hranilne raztopine skozi ledvico. Vendar je transport ledvice s perfuzijskimi aparati v Eurotransplantu logistično in finančno zaenkrat še prevelik zalogaj.
Kneževič: Pri srcu je nekoliko drugače, ker gre za aktivno mišico. Z zdravili in tehnično brezhibnim odvzemom je treba mišico ustaviti in dodatno ohladiti. Seveda ne preveč, kajti če bi srce dali direktno na led, ne bi več delovalo. Za transport se ga vstavi v več vrečk s posebno tekočino in položi v transportno torbo z ledom tako, da se med transportom srce ne dotika ledu. Tako kot pri ledvici tudi pri srcu v svetu obstajajo posebne naprave za transport, ki omogočajo daljše transportne čase in daljši čas hladne ishemije, tudi do šest ali sedem ur, ker imajo zaprt sistem cirkulacije krvi, tako da srce med prevozom utripa. Seveda je srce na takšno napravo treba pripraviti, kar zahteva dodaten čas, ki ga že tako ali tako ni na voljo, poleg tega pa lahko pride do mehanske okvare naprave, ki je povrhu še zelo draga. Vprašanje je torej, kdaj se tako napravo splača uporabiti, zlasti če čas transporta ne presega treh ur. Gotovo pa je v primeru možnosti pridobitve srca iz bolj oddaljenega kraja uporaba te naprave smiselna.

VPR Mora srce pred odvzemom še utripati?
Kneževič: Seveda. Kar pa ne pomeni, da je darovalec živ. Možgansko je mrtev, še vedno pa mu delajo vsi ostali organi. Če bi se ga odklopilo od umetne ventilacije, bi prenehali delovati tudi vsi ostali organi. Najpogostejši dajalci srca so žrtve prometnih nesreč z izolirano poškodbo glave in pa tisti z možgansko krvavitvijo. Pri teh pacientih lahko po nekem obdobju pride do možganske smrti. Možganska smrt je ireverzibilno stanje, ki se ne more popraviti pod nobenim pogojem. Razen z reinkarnacijo, če se malo pošalim. Od trenutka, ko nastopi možganska smrt, ostali organi delajo še največ 24 ur. Potem krvni pritisk v telesu tako pade, da tudi ostali organi postopoma odmrejo. Čas od ugotovitve možganske smrti do prenehanja delovanja vseh ostalih organov, je omejen in znotraj tega intervala je treba ugotoviti, ali so organi primerni za presaditev. Tisto, kar ljudje običajno mešajo z možgansko smrtjo so vegetativna stanja. Sodobna medicina teh stanj ne priznava za možgansko smrt. Če je namreč aktiven en sam možganski center, še ni mogoče govoriti o možganski smrti. Pa čeprav je jasno, da se ta oseba nikoli več ne bo vrnila v prvotno stanje.

VPR Iz prakse so znani primeri, ko so se ljudje po več letih zbudili iz kome.
Kneževič: To sicer drži, ampak v teh primerih ni šlo za vegetativno stanje. Obstaja veliko stopenj kome, ki lahko trajajo različno dolgo. V vseh teh primerih je bila s testi ugotovljena možganska aktivnost. O možganski smrti pa govorimo, kadar ni več nobene možganske aktivnosti, ko torej čez možgane ne teče kri. Za presaditev je primerno samo povsem nepoškodovano srce. Za dajalca torej ni primerno srce, ki se ga oživlja, saj se med predolgo masažo lahko poškoduje. Prav tako ni primeren dajalec, ki med prometno nesrečo doživi močan udarec v predel srca. Pri srcu so pogoji torej bistveno strožji kot pri katerem koli drugem organu. Ledvica in roženico se na primer lahko odvzame tudi dajalcu, ki mu srce ne utripa več.
Kovač: Gre za t.i. >non heart beatig< darovalce. Čas odvzema ledvice dajalcu, ki mu srce ne utripa več, je omejen, saj se po eni uri nepovratno okvari. Odvzem organa v tako kratkem času zahteva izjemno organizacijo zdravstvene ekipe. Pri nas česa takega za zdaj še nismo sposobni izvesti, imajo pa tak program npr. v Španiji in na Nizozemskem. Gre za to, da se osebi, za katero se ugotovi, da ji srce ne utripa več in ima z življenjem nezdružljive telesne poškodbe, v arterijo na nogi uvede kateter, skozi katerega se do ledvice dovaja ohlajeno hranilno tekočino, se jo s tem ohladi in prepreči nadaljnje okvarjanje. V vmesnem času se pridobi dovoljenje svojcev za odvzem ledvic, nato pa se ledvice odvzame. Dolgoročno delovanje tako odvzete ledvice je nekoliko slabše, kakor če je ledvica odvzeta >heart beating< darovalcu.

VPR Prva uspešna presaditev ledvice živega darovalca je bila izvedena sredi petdesetih let, prva presaditev srca pa sredi sedemdesetih. Sta se operativna posega v tem času bistveno spremenila?
Kovač: Presaditev ledvice se tehnično ni kaj dosti spremenila. Razlike so v detajlih, npr. glede perfuzijskih raztopin, s katerimi ohladijo ledvico in glede odvzema ledvice živemu darovalcu, ki v mnogih centrih po svetu poteka endoskopsko.
Kneževič: Pri srcu je nekaj več sprememb. Predvsem je postopek tehnično bolj zapleten, saj se je v praksi pokazalo, da srce nekaj let po presaditvi nekoliko spremeni obliko, zaradi česar začne popuščati ena srčna zaklopka. Razlika je tudi v tem, da je danes srce po daljšem transportu mogoče dodatno zaščititi. V venski sistem dajalčevega srca se uvede kanilo, skozi katero se spusti kri prejemnika. Ta iz srca odplakne produkte presnove, ki nastajajo med transportom, kar pozitivno vpliva na preživetje.

VPR Koliko bolnikov trenutno čaka na sočasno presaditev srca in ledvice?
Kneževič: Ne prav veliko. Tudi na splošno se v svetu izvede manj presaditev organov, kot si morda mislite. Po zadnjih podatkih se na leto naredi približno 3300 presaditev srca, od tega dobra polovica v ZDA in Kanadi, ostalo pa v Evropi. Prva presaditev srca je bila izvedena že leta 1967, a je bila takrat umrljivost strašansko visoka, saj še niso bila poznana zdravila za zaviranje imunskega odziva. Program se je znova začelo izvajati v 80. letih, z iznajdbo ciklosporina. Vrh je bil dosežen pri 4500 presaditvah v 90. letih, nato pa je število znova upadlo, predvsem zato, ker se potencialne donatorje vse boljše zdravi in tako preživi tudi veliko tistih, ki bi sicer umrli. Deloma pa je k upadu pripomogla tudi večja varnost v cestnem prometu. Dvomim, da lahko današnjo število presaditev kaj bistveno presežemo. Zaradi omejitve s časom srca namreč ni mogoče uvoziti iz drugih kontinentov. Slovenija je v zadnjih letih zelo povečala število presaditev srca, tako da se v relativnem smislu, glede na število prebivalcev uvršča v svetovni vrh. Opravimo več presaditev srca na milijon prebivalcev kot Avstrija ali Nemčija. Lani smo presaditi devet src na milijon prebivalcev (skupno 18), letos pa že enajst, pa smo šele na polovici leta. Do sedaj smo presadili 105 src. UKC Ljubljana se uvršča med petdeset centrov na svetu, ki na leto opravijo dvajset ali več transplantacij srca. Na svetu je vsega skupaj 234 bolnišnic, ki opravljajo presaditve srca in UKC se po številu presaditev srca uvršča v zgornjo četrtino teh bolnišnic. V isti skupini so nekateri vrhunski centri, npr. klinika v Houstonu. Mimogrede: samo dve bolnišnici na svetu naredita več kot 75 presaditev srca na leto. Glede na število organov, ki so realno na razpolago, je slovenski maksimum od 20 do 25 presaditev srca na leto ali dvanajst na milijon prebivalcev. V tem smislu smo boljši od ZDA, saj tam na leto opravijo osem presaditev na milijon prebivalcev.

VPR Brali smo lahko, da se v svetu opravi le med dvanajst in petnajst sočasnih presaditev srca in ledvice na leto ...
Kneževič: Za obdobje zadnjih dvajsetih let velja, da so opravili od vseh presaditev srca samo 0,6 odstotka sočasnih presaditev srca in ledvice. To pomeni, da so v povprečju na vsakih dvesto presaditev srca naredili eno sočasna presaditev.
Kovač: Zaradi trenda naraščanja teh posegov, še posebej v zadnjem desetletju, je sočasnih presaditev v zadnjih letih v svetu nekaj več, po grobih izračunih vsaj trideset letno. Še vseeno pa je takšnih posegov sorazmerno malo, delno zato ker bolnikov, ki bi potrebovali sočasno presaditev ni veliko, delno pa zaradi zahtevnosti posega.

VPR Kako to, da ste prvo sočasno presaditev srca in ledvice opravili šele zdaj, če na nekaterih drugih klinikah ta poseg izvajajo že več let?
Kovač: Glavni razlog je, da do sedaj nismo imeli bolnika, ki bi potreboval tak poseg.

VPR Kdaj je bolnik ustrezen kandidat za presaditev srca in ledvice? Je res, da se na čakalno listo za presaditev srca prijavlja samo bolnike s končno srčno odpovedjo, za katero je ocenjena samo 20-odstotna možnost enoletnega preživetja?
Kneževič: Za presaditev srca se odločimo, ko je bolnik v stadiju D končne srčne odpovedi in na voljo ni več nobene druge terapije razen umetnega srca. Bistveno je, da je stanje ireverzibilno, se pravi, da se kljub zdravilom ne bo popravilo in ko je predvideno relativno kratko preživetje.
Kovač: Za presaditev ledvice je kandidat vsak, ki ima ledvično odpoved, če izpolnjuje zdravstvene pogoje za presaditev. Je pa ledvico mogoče presaditi tudi že pred dokončno odpovedjo, ko bolnik še ne potrebuje dialize in je t.i. očistek kreatinina manj kot 20 mililitrov v minuti, če pričakujemo, da se bo delovanje ledvic še naprej slabšalo. Seveda morajo biti pred posegom izpolnjeni določeni zdravstveni pogoji, da je presaditev dovolj varna. V ta namen mora kandidat opraviti številne preiskave. Tako bolnik npr. ne sme imeti kroničnih okužb. Diabetik z okužbo na diabetičnem stopalu gotovo ni primeren kandidat, ker bo zaradi imunosupresivnih zdravil prišlo do poslabšanja okužbe. Problematične so tudi nekatere druge, pridružene kronične bolezni, na primer hepatitis B ali C, ki ju je potrebno pred presaditvijo zdraviti. Zadržek za presaditev je jetrna ciroza Je pa možno pri cirozi jeter opraviti sočasno presaditev jeter in ledvice. Tudi bolnikom z rakom ne moremo presaditi ledvice. Če gre za zelo invaziven karcinom, npr. karcinom dojke ali mehurja, je potrebno po zdravljenju bolezni počakati pet let. Presaditev se dovoli, če po tem obdobju ni zaslediti ponovitve rakaste bolezni. Če bi namreč imunosupresijo prejel bolnik z rakom, bi prišlo do poslabšanja rakaste bolezni. Absoluten zadržek sta tudi narkomanija in alkoholizem, saj je po presaditvi potrebno dobro sodelovanje bolnika.
Kneževič: Kadar gre za splošne tumorje, so pravila pri presaditvi srca enaka kot pri presaditvi ledvice. Če pa gre za tumorje, ki so omejeni samo na srce, je presaditev vprašljiva. Po eni strani bi hkrati s presaditvijo odstranili tudi tumor, ki je lociran na srcu, po drugi strani pa rezultati iz prakse niso prav spodbudni. Imunosupresivna terapija je namreč tako močna, da tumorju olajša samoobrambo.

VPR Je omejitveni faktor tudi bolnikova starost?
Kneževič: Pri presaditvi srca vsekakor. Starejši ko je bolnik, slabši je njegov imunski odziv. Vendar pa 80 let staremu bolniku ni smiselno presajati srca, ki bo po pričakovanjih delovalo trinajst let. Pri takem bolniku je namreč večja verjetnost, da bo v trinajstih letih umrl zaradi neke druge bolezni kot pa zaradi odpovedi presajenega srca. Zato je zgornja starostna meja 70 let.
Kovač: Pri ledvicah zgornja starostna meja ni strogo določena. Upoštevamo bolnikovo biološko starost oz. pridružene bolezni. Se je pa v praksi pokazalo, da presaditev po 75 letu ni smiselna zaradi možnih zapletov med operacijo in zaradi stranskih učinkov imunosupresivnih zdravil. Spodnja starostna meja za poseg je v našem centru šest let. Pri mlajših je operacija tehnično zahtevnejša, zato jih  napotimo na presaditev v tujino, običajno v Avstrijo, kjer imajo več izkušenj s presaditvami pri otrocih.

VPR Stranski učinek imunosupresivnih zdravil je zmanjšanja odpornost proti okužbam, pa tudi nevarnost nastanka raka.
Kneževič: Tveganje za nastanek raka je zelo majhno. Poudariti moram, da bolniki s presajenim srcem živijo povsem normalno. Možnost izpostavljenosti infekcijam je visoka samo v poldrugem letu po presaditvi, nato pa pade. Na nekaj stvari pa vendarle morajo biti pozorni. Tako se na primer ne smejo cepiti z aktivnimi virusi, pri manjših kirurških posegih, kot je ruvanje zob, pa morajo biti zaščiteni z antibiotiki. Imunosupresivna zdravila morajo jemati vse življenje, se jim pa dozo sčasoma zniža.
Kovač: Raziskave kažejo, da je prevalenca nekožnih rakastih bolezni pri bolnikih s presajeno ledvico 3,5-krat večja kot pri enako stari populaciji, ki ne prejema imunosupresije. Najpogostejša oblika raka pri bolnikih s presajenim organom je kožni rak. V Sloveniji je pogostost okoli sedemkrat večja kot pri ljudeh, ki ne jemljejo imunosupresije, v Avstraliji, kjer je več sonca in prebivalci niso avtohtoni, pa je ta incidenca kar dvajsetkrat večja. V olajšanje nam je lahko, da je kožni rak mogoče zgodaj prepoznati in ga tudi uspešno zdraviti. Učinkovito pa ga lahko tudi preprečujemo, tako da kožo in oči zaščitimo pred soncem. Največja umrljivost po presaditvi ledvice je zaradi infekcij in srčno-žilnih bolezni, ne pa zaradi rakastih bolezni kot stranskega učinka zdravil. Posebnost pri presaditvi ledvice je, da bolniki imunosupresivnih zdravil ne jemljejo vse življenje, ampak dokler presajena ledvica deluje, kar pa je seveda lahko zelo dolgo. Po odpovedi presajene ledvice jih zopet zdravimo z dializo. Spoznanja o stranskih učinkih imunosupresivnih zdravil vodijo v razvoj novih zdravil z manj stranskimi učinki.
Kneževič: Pri srcu lahko pride do reakcije celic na presajenem srcu, ki se stopnjuje od prvega dne dalje. Celice iz okolice srca preraščajo skozi krvne žile. Tej bolezni, ki se pojavi samo na presajenem srcu, se reče vaskulopatija in je glavni vzrok, da presajeno srce ne dela trideset let, ampak v povprečju samo trinajst.

VPR Dve ločeni ameriški študiji kažeta, da je možna stabilizacija bolnika brez stalnega uživanja imunosupresivnih zdravil. Tako je moškemu, ki so mu presadili bratovo ledvico in mu imunski sistem uspeli preslepiti z obsevanjem in terapijo zoper protitelesa uspelo dve leti normalno živeti brez zdravil. Ko pa je prejel še infuzijo bratovih krvnih celic, je zdravnikom uspelo ustvariti posebno nenapadalno imunsko celico, ki je preprečila napad na presajen organ. Ali torej obstaja upanje, da bolnikom s presajenimi organi kmalu sploh ne bo več potrebna imunosupresija?
Kovač: Na področju t.i. imunske tolerance v zadnjem času potekajo številne raziskave. Gre za to, da z določenimi manipulacijami imunskega sistema dosežeš, da imunski sistem presajenega organa ne prepoznava kot tujek, ampak kot lastno tkivo. To je mogoče doseči z različnimi tehnikami, ki so v glavnem v eksperimentalni fazi in omejeni na živali. Pri tem postopku, ki ga omenjate, so z zdravili in obsevanjem naprej odstrani lastne limfocite, nato pa so v telo vbrizgali dajalčev kostni mozeg. S tem so dosegli nastanek t.i. himernih celic, ki vsebujejo lastni in darovalčev genom. Te celice presajenega organa ne prepoznajo kot tujek. Težava je, da se himerizem lahko izrazi ali pa tudi ne. Ne gre torej za stoodstotno zanesljivo metodo. Možne so še nekatere druge tehnike vzpostavljanja imunske tolerance, vendar so še v eksperimentalni fazi.

VPR V Sloveniji se že dobro desetletje presaja skoraj izključno le ledvice umrlih darovalcev, ledvice živih pa samo, ko gre za sorodnike. Zakaj, če pa vemo, da so rezultati presaditve ledvic živega darovalca boljši?
Kovač: V Sloveniji smo s presaditvijo ledvic začeli leta 1970. Na začetku so presajali v glavnem ledvice živih darovalcev. V 90. letih je število presaditev precej upadlo, od leta 1998 dalje, ko se je vzpostavila učinkovita transplantacijska mreža, ki zagotavlja večje število umrlih darovalcev, pa se je število presaditev močno povečalo. Danes presadimo od 40 do 55 ledvic na leto, s čimer se uvrščamo v svetovno povprečje glede števila presaditev na milijon prebivalcev. Ker je v Sloveniji čakalna doba za presaditev ledvice tudi zaradi majhnega števila bolnikov na čakalnem seznamu relativno kratka - v povprečju dve do tri leta, sorodniške presaditve vsaj za zdaj aktivno ne spodbujamo. Rezultati presaditve živih darovalcev so glede preživetja ledvic statistično sicer boljši, so pa v našem centru tudi rezultati presaditve umrlih glede preživetja ledvic izjemno dobri. Da ne bo kdo napačno razumel: čakalna doba od dveh do treh let je zgolj statistična verjetnost. Lahko se zgodi, da bo nekdo ledvico dobil že po enem mesecu, drug pa bo nanjo čakal tudi šest ali več let.

VPR Ni pa sorodniška presaditev prepovedana.
Kovač: Seveda ne. Darovalec je lahko vsak, ki je s prejemnikom, genetsko, družinsko ali čustveno povezan, oceni pa vselej primernost tudi Etična komisija za presaditve.  Nazadnje smo sorodniško presaditev izvedli lani. Nedvomno drži, da je dolgoročno preživetje pri ledvici živega darovalca boljše. Prednost je tudi ta, da lahko bolniku ledvico presadimo še pred ledvično odpovedjo. Če na presaditev pripravimo bolnika, ko ta še ni na dializi, sicer obstaja verjetnost, da bo dobil ledvico umrlega darovalca še pred odpovedjo ledvic, vendar je ta zelo majhna. Običajno že prične z dializo, ko prejme ponudbo za ledvico. Teoretično lahko čaka tudi več let. Če pa gre za živega darovalca, lahko presaditev opravimo takoj, ko ugotovimo, da prejemnik izpolnjuje vse zdravstvene pogoje za tak poseg, torej že pred pričetkom dialize.

VPR V skandinavskih državah je več ledvičnih bolnikov presajenih, kot pa se jih zdravi z dializo. Kakšno pa je to razmerje v Sloveniji?
Kovač: Po podatkih za leto 2007 je vodilna Norveška, kjer je presajenih 70,5 odstotka bolnikov. Sledi ji Finska z 59,9 odstotka. Na Danskem je presajenih okoli 40 odstotkov bolnikov, na Švedskem 54 odstotkov, na Nizozemskem in v ZDA pa prav tako več kot polovica. Pri nas ima presajeno ledvico okoli 28 odstotkov bolnikov z ledvično odpovedjo, se pa ta odstotek postopoma povečuje, saj je znašal leta 1998 le 16 odstotkov. Kje se bo to ustavilo, je težko reči, saj se ljudje zaradi odpovedi presajene ledvice sčasoma vračajo na dializo.

VPR Je v Skandinaviji razlog za visok delež presajenih bolnikov tudi v večji razdalji med dializnimi centri?
Kovač: Dvomim. Visok odstotek je tudi na Nizozemskem, kjer te razdalje niso velike. Vsaka dežela se maksimalno trudi, da bi imela čim več presaditev, ker je to upravičeno ne samo z vidika kakovosti bolnikovega življenja, pač pa tudi z ekonomskega vidika. Presaditev je dolgoročno veliko cenejša kot zdravljenje z dializo. Po moji oceni je v skandinavskih deželah tako visok odstotek presajenih bolnikov posledica že dolgoletne visoke stopnje presajanja, pomembno vlogo pa ima tudi presaditev živih darovalcev, ki omogoča daljše preživetje presajenih ledvic. Na Norveškem je skoraj polovica vseh presaditev od živih darovalcev. Verjetno ima določeno vlogo tudi nekoliko nižja pojavnost ledvične odpovedi kakor v Sloveniji. Če bi Slovenija po odstotku bolnikov s presajeno ledvico hotela ujeti Norveško, bi morali na tem področju narediti kar nekaj korenitih sprememb. Žal že ob današnjem številu presaditev delujemo na zgornji meji kadrovskih in prostorskih zmogljivosti, tako da bi bilo potrebno za tak program najprej zagotoviti ustrezne pogoje. Sicer pa so rezerve po moji oceni tako v ledvicah umrlih kot tudi živih darovalcev. Vendar bi bilo treba za bistveno večje število presaditev povečati tudi število bolnikov, ki čakajo na presaditev, sicer bi se zgodilo, da bi ledvice naših umrlih darovalcev morali pošiljati v druge države Eurotransplanta. Naš čakalni seznam žal še vedno predstavlja samo polovico do tretjino tistega, ki je teoretično možen glede na druge države Eurotransplanta. Mislim, da je glavni vzrok v preobremenjenosti slovenskega zdravstva, zaradi česar se pripravlja bolnika za uvrstitev na čakalni seznam bistveno dlje kot bi se ga lahko. Glede na veliko ekonomsko upravičenost presaditve ledvic bi človek tukaj pričakoval večjo spodbudo države, žal pa v zadnjih 15 letih nismo nič napredovali.

VPR Kakšna je stopnja preživetja pri presaditvi srca in ledvice?
Kneževič: Pri presaditvi srca je enoletno preživetje 87-odstotno, desetletno pa 50-odstotno, kar nas uvršča v svetovni vrh.
Kovač: Enoletno preživetje presajene ledvice je 94 odstotno, petletno pa 89-odstotno, kar mnogim transplantacijskim centrom še vedno predstavlja samo sanje.

VPR Pri presaditvi ledvice je potrebna velika tkivna skladnost. Kaj pa pri srcu?
Kneževič: Pri srcu to ni pomembno. Gleda se samo krvno skupino in telesno težo. Razlika med dajalčevo in prejemnikovo težo naj ne bi bila večja od dvajsetih odstotkov. Ker je povprečna teža dajalcev med 50 in 70 kilogrami, si lahko mislite, kako težko je dobiti primerno srce za nekoga s 120 kilogrami.
Kovač: Pri ledvici sta pomembni tako krvna skupina kot tkivna skladnost, vendar slednja ni odločujoča. Čim boljša je tkivna skladnost, tem boljše je dolgoročno preživetje ledvice. Razlika med popolno in nepopolno skladnostjo je v petletnem preživetju ledvice med deset in petnajst odstotki. Je pa zelo pomembno, da prejemnik nima protiteles proti celicam darovalca, kar testiramo s t.i. navzkrižnim testom. Če bi namreč ledvico presadili bolniku, ki ima predhodno prisotna protitelesa proti darovalcu, bi navkljub imunosupresiji prišlo do takojšnje zavrnitve organa. Takšna hiperakutna zavrnitev se pokaže že na operacijski mizi. V tem primeru lahko ledvico samo še odstranimo in zavržemo.

VPR Je naključno, da se pri nekomu ta protitelesa razvijejo, pri drugem pa ne?
Kovač: Nastanek protiteles je odvisen od več dejavnikov, na primer nosečnosti, predhodnih presaditev, pa tudi transfuzije. Vedno, ko si v stiku s tujim tkivom, to povzroči nastajanje protiteles, zaradi česar potem težje dobiš ustreznega darovalca ledvice.

VPR Ali pri presaditvi ledvice velikost oz. teža ni pomembna?
Kovač: Praviloma ne. Odraslemu lahko presadimo ledvico petletnega otroka, saj bo takšna ledvica sčasoma zrasla in dobro delovala. Če je ledvica zelo majhna, recimo od triletnega otroka, se v odraslega presadi dve otroški ledvici. Po pravilih Eurotransplanta otrokovo ledvico praviloma dobijo otroci, se pa včasih zgodi, da ni ustreznega otroškega prejemnika V takem primeru otroško ledvico ponudijo odraslemu. Prav tako je mogoče enemu bolniku presaditi obe ledvici enega starejšega darovalca. Tehnično je taka operacija težja, saj dve ledvici zavzameta več prostora in se danes izvaja zelo redko.

VPR Zakaj se ledvico presadi na spodnji del trebuha, ne pa na tipično mesto v ledvenem predelu?
Kovač: To je sicer bolj vprašanje za urologe. Če bi presadili ledvico na anatomsko mesto, bi morali po nepotrebnem najprej odstraniti lastno ledvico, kar pomeni dodaten poseg. Tudi sečevod bi bil prekratek za všitje v mehur. To bi bilo še posebej problematično v primeru majhnega darovalca in velikega prejemnika. Ledvico se zato presadi v črevnični predel, kjer so blizu velike žile, kamor prišijejo žile ledvice, blizu pa je tudi mehur. V zelo redkih primerih, ko so žile medenice zelo aterosklerotično spremenjene, se odločijo tudi za anatomsko mesto in prišitje ledvične arterije na vranično arterijo.

VPR Je nedelujoče lastne ledvice potrebno odstraniti ali se jih pusti v bolnikovem telesu?
Kovač: Večinoma jih pustimo v telesu, so pa tudi primeri, ko jih moramo odstraniti. Policistične ledvice, ki so zelo velike in v trebušni votlini zavzamejo veliko prostora, je treba odstraniti, da se pridobi prostor za presajeno ledvico. Za odstranitev se odločimo tudi, če prihaja do stalnih okužb nedelujočih ledvic ali če na ledvici najdemo malignom. Odstranitev se opravi že v predpripravi na presaditev. Medtem ko pri večini kroničnih ledvičnih bolezni ledvice pustimo v telesu, saj bolnika ni smiselno izpostavljati dvema operativnima posegoma.

VPR V svetu je poznana t.i. heterotopna presaditev, pri kateri se prejemnikovega srca ne odstrani, ampak se dajalčevo srce prišije ob prejemnikovo. V kakšnih primerih uporabljate to metodo?
Kneževič: Edini razlog za tak poseg je, da je darovalčevo srce premajhno za prejemnika. V skrajni sili bi heterotopno presaditev izvedli, da bi z njo razbremenili prejemnikovo lastno srce, ampak tudi to ni več aktualno, odkar obstaja možnost mehanske podpore srcu. Poleg tega so pri takšnem posegu možni številni zapleti, saj v prsnem košu običajno ni dovolj prostora za dve srci. Seveda mehanska naprava ni primerna za vse. Če bolniku slabo dela desni prekat, ni primeren za vstavitev umetnega levega prekata. V tem primeru je boljše, da se mu vsadi kompletno umetno srce.

VPR Pa se je pri nas že vsadilo kompletno umetno srce?
Kneževič: Še ne. Kompletno umetno srce je začasna rešitev, premostitev za čas, ko bolnik čaka na novo srce. Z umetnim srcem preprečimo, da bolniku med čakanjem na presaditev ne odpovedo ostali organi, ki so že okvarjeni zaradi slabega srca. Pri bolniku, ki smo mu sočasno presadili srce in ledvico, je okvarjeno srce v mesecih čakanja na novo srce še dodatno okvarilo že tako oslabljeno ledvico, da je ta popolnoma odpovedala. Če se drugim organom funkcija izboljša, je končni rezultat ob presaditvi srca boljši. Danes približno 30 do 50 odstotkov bolnikov na čakalni listi umre, ker srca ne dobijo pravočasno.

VPR Je s kompletnim umetnim srcem mogoče živeti dlje časa?
Kneževič: Je. Kakšno leto prav gotovo.

VPP Kakšna pa je čakalna doba za presaditev srca?
Kneževič: Najbolj rizične bolnike se ob nadzoru revizorjev iz Eurotransplanta uvrsti na nujno prioritetno listo, tako da ustrezen organ dobijo pred ostalimi. Povprečna čakalna doba je od nekaj dni do več mesecev. Gospod Škrinjar je bil uvrščen na prioritetno listo, pa je na presaditev kljub temu čakal devet mesecev, saj zaradi njegove previsoke teže nismo uspeli dobiti primernega srca. Največji problem so pljuča, saj so ta pri bolniku s slabim srcem prav tako okvarjena. Če se takemu bolniku vsadi premajhno srce, ki ni vajeno velikih tlačnih obremenitev, takoj pride do odpovedi desnega srčnega prekata.

VPR Pred kratkim je bilo v UKC izvedenih kar pet presaditev ledvic v razmiku nekaj ur. Kako je mogoče, da ste čez noč prišli do tako velikega števila ledvic?
Kovač: Število ponujenih ledvic v okviru Eurotransplanta je odvisno od tega, koliko darovalcev imaš v svoji državi. Ne moreš imeti samo pet darovalcev in pričakovati, da boš iz Eurotransplanta dobil trideset ledvic. Se pa pri majhnih državah zaradi pravil Eurotransplanta o dodeljevanju ledvic običajno zgodi, da v tujino oddajo več ledvic kot jih prejmejo, se pravi, da imajo ves čas nek primanjkljaj. Čim večji je ta primanjkljaj, tem več točk dobijo potencialni prejemniki te države. Ker je bila Slovenija v maju v precejšnjem primanjkljaju, je to vsem našim bolnikom prineslo veliko dodatnih točk. Zaradi tega so bili ves mesec visoko uvrščeni na dodelitveni lestvici in v zelo kratkem času smo dobili veliko ponudb. V maju smo tako presadili kar 16 ledvic.

VPR Kakšni so možni zapleti med operacijo in po njej? So možni tudi pozni zapleti, torej šele več mesecev po presaditvi organa?
Kovač: Do zapletov, na primer do krvavitve, lahko pride že med samo operacijo. Prav tako pa do krvavitve lahko pride v intenzivni enoti. V tem primeru je bolnika treba ponovno operirati. Tisto, česar se takoj po presaditvi najbolj bojimo, je tromboza arterije ali vene. Če pride do tromboze arterije, običajno nimamo dovolj časa, da bi ledvico rešili, saj pride v eni uri do nekroze ledvičnega tkiva in takšna ledvica ne začne delovati. Če pa pride do tromboze vene, imamo običajno še dovolj časa, da strdek kirurško odstranijo in da ledvica še vedno dobro deluje. Ta dva zapleta se zgodita v najbolj zgodnem obdobju. Kasneje so možni še drugi zapleti, na primer da urin uhaja iz sečevoda. Lahko pride do nastanka limfokele, kar pomeni, da se limfa nabira okrog ledvice kar moti odtok urina iz ledvice. To limfo je potrebno kirurško speljati v trebušno votlino, kjer se resorbira. Od zapletov je možna tudi zožitev sečevoda, ponavadi na mestu, kjer je sečevod všit v mehur. Tudi v tem primeru je potreben ponoven kirurški poseg, da se zožitev sprosti. Poleg tehničnih zapletov so možni tudi drugi zapleti, na primer infekcije ali zavrnitve.

VPR Kako pogoste pa je zavrnitev?
Kovač: Najpogostejša je  v prvem letu po presaditvi, lahko pa se pojavi že v prvem tednu po operaciji. Pri nas v prvem letu zavrnitev doživi okoli devet odstotkov bolnikov. Zavrnitev ne pomeni, da ledvica ne bo več delovala. Ob zavrnitvi prehodno zvišamo stopnjo imunosupresije, s protitelesi povzročeno zavrnitev pa zdravimo s plazmaferezo, s katero ta protitelesa odstranjujemo. Večina zavrnitev je ozdravljivih in se običajno delovanje ledvice vrne na izhodno. Zelo redko, predvsem če je razpoznana pozno, pa pripelje do odpovedi presadka.

Kneževič: Presaditev srca je kirurško bistveno zahtevnejši poseg, zato lahko prinese številne zaplete. Najpogostejše so motnje v strjevanju krvi, do katerih pride predvsem pri bolnikih, ki so bili na srcu že večkrat operirani. V takem primeru ni redko, da moramo operativno odstraniti strdke, ki se naberejo okrog srca. Možna so tudi različna vnetja. Ker obstaja nevarnost za spremembe na koronarnih arterijah darovalčevega srca, se pri vseh mrtvih darovalcih, starejših od 55 let, pred odvzemom srca naredi koronaroografijo. Če bi namreč presadili srce z zoženimi koronarnimi arterijami, ne bi dobro delovalo.

VPR Torej tudi pri srcu zavrnitev še ne pomeni konca?
Kneževič: Seveda ne. Če telo zavrne presajeni organ, to še ne pomeni, da bo bolnik umrl. Pomeni samo reakcijo, ki se jo zdravi z zdravili.

VPR Zakaj je po presaditvi srca tako pomembna pravilna prehrana z omejenim vnosom sladkorja, maščob, holesterola in soli?
Kneževič: Povišan holesterol vpliva na zgodnejše nastajanje vaskulopatije, ki vpliva na dolgoročno preživetje. Zelo pomembno je, da se bolnik tega zaveda in da po presaditvi pazi na prehrano.
Kovač: Že sama zdravila, ki preprečujejo zavrnitev presajenega organa, povzročajo presnovne spremembe, ki pripeljejo do zvišanja krvnega sladkorja. Tako na primer glukokortikoidi lahko zvišajo krvni sladkor in pri prejemnikih sorazmerno pogosto povzročijo sladkorno bolezen. Poleg tega ciklosporin in glukokortikoidi lahko zvišajo krvne maščobe, zato je potrebna dieta z omejitvijo maščob. Po presaditvi ledvice bolniki pogosto jemljejo zdravila za zniževanje holesterola. Sol je eden najpomembnejših dejavnikov za zvišanje krvnega tlaka. Po presaditvi srca in ledvice je zelo pomembno, da je krvni tlak urejen, saj tako presajeni organi dlje časa delujejo, zato priporočamo le malo soljeno hrano. Kljub tem omejitvam je dieta precej manj omejena kot pri bolnikih, ki se zdravijo z dializo. Tako lahko bolnik po presaditvi praktično neomejeno uživa sadje in zelenjavo, ki ju dializni bolnik zaradi previsoke vsebnosti kalija lahko uživa samo v omejenih količinah.

VPR Če ti presadijo srce, je nekako logično, da boš pri prehrani pazljivejši in se ne boš nažiral.
Kneževič: Ko bi le bilo tako preprosto. Ker žal ni, se pred presaditvijo srca pri vsakem bolniku naredi psihološki profil. Psiholog oceni, ali je bolnik primeren kandidat za presaditev.

VPR So imunosupresivna zdravila za presajeno srce in ledvico enaka ali pa lahko imunosupresivna zdravila za srce škodujejo ledvici?
Kovač: Imunosupresivna zdravila so enaka, le odmerki se nekoliko razlikujejo. Zato smo morali za kombinirano presaditev oblikovati protokol zdravljenja, ki zadosti tako srcu kot ledvici. Vsi bolniki na začetku prejmejo indukcijsko terapijo s protitelesi, in tri vrste imunosupresivnih zdravil. Ciklosporin je za ledvico sicer škodljiv in lahko dolgoročno pripelje do ledvične odpovedi, a ga bolnikom kljub temu dajemo, saj z njim zelo učinkovito preprečujemo zavrnitve. Po presaditvi srca so odmerki ciklosporina še posebej visoki, kar za ledvico ni najbolje, vendar v tem primeru ledvico nekako podredimo srcu, ki je življenjskega pomena. Če ledvica odpove, bolnika še vedno lahko zdravimo z dializo.

VPR Znane so zgodbe, ko bolniki po presaditvi srca prevzamejo navade in čustvovanja darovalcev. Kako si medicina razlaga ta misterij?
Kneževič: Medicina se s tem ne ukvarja, ker gre za mit. Resnih dokazov za to ni.

VPR Ali prejemnik lahko izve spol ali vsaj starost umrlega darovalca?
Kovač: Vsi osebni podatki o umrlem darovalcu so zaupni, kar je tudi prav, saj bi sicer bolniki hitro začeli raziskovati in bi jim mogoče celo uspelo odkriti darovalčevo ime. To pa bi lahko pomenilo neprijetno situacijo za darovalčeve svojce. O osebnih podatkih ne govorimo, pa tudi bolniki nas o tem veliko ne sprašujejo.
Kneževič: Mene včasih vprašajo, v katero državo sem šel po srce, kaj več pa jih ne zanima.

VPR Ste na UKC Ljubljana izvedli še kakšno drugo sočasno presaditev?
Kovač: Lani smo izvedli dve sočasni presaditvi ledvice in trebušne slinavke. Na ta poseg trenutno čaka še en bolnik, eden pa je tik pred uvrstitvijo na čakalni seznam. Tovrstno sočasno presaditev lahko naredimo samo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tip 1 in ledvično odpovedjo. Po uspešni presaditvi bolnik ni več odvisen od dialize, prav tako pa nič več ne potrebuje inzulina. Je pa to precej zahteven poseg, pri katerem so možni zapleti, še zlasti ker poseg ni sterilen. Pri presaditvi trebušne slinavke je namreč potrebno všiti izvodilo trebušne slinavke v črevo prejemnika zaradi česar lahko pride do okužbe že med samo operacijo.
Kneževič: Sočasna presaditev trebušne slinavke in ledvice je pravzaprav edina prava presaditev trebušne slinavke. Ločeno se trebušne slinavke ne presaja pogosto, saj so v tem primeru rezultati slabši. Na presaditev trebušne slinavke se torej počaka toliko časa, dokler ne odpovedo ledvice.
Kovač: Če bi nekomu z dobro delujočimi ledvicami presadili samo trebušno slinavko, bi zaradi imunosupresivnih zdravil zelo verjetno prišlo do okvare ledvic. Se pa trebušna slinavka lahko presadi bolnikom, ki že imajo presajeno ledvico, vendar so tu rezultati slabši kakor če oba organa presadimo sočasno.

VPR Je možna tudi sočasna presaditev pljuč in srca?
Kneževič: V svetu se sicer izvaja, a zelo redko in samo v nekaterih centrih. Tehnično poseg sicer ni tako zelo zahteven, so pa možni številni zapleti predvsem zaradi nevarnosti infekcije. Pri nas pljuč ne presajamo, ampak bolnike pošiljamo na Dunaj, ker imajo tam s tovrstnim posegom veliko izkušenj.

VPR So možne tudi trojne sočasne transplantacije?
Kovač: Možne so, a so redke. Po podatkih Eurotransplanta je bila lani izvedena samo ena sočasna presaditev ledvice, trebušne slinavke in jeter, predlani pa nobena. So pa leta 2008 sočasno presadili ledvico, srce in oboja pljuča.

VPR Bo v prihodnosti mogoče presaditi tudi možgane ali je to nekaj  nepredstavljivega?
Kovač: Na to vprašanje bi lahko bolj kompetentno odgovorili nevrokirurgi. Če razmišljamo o presajanju možganov je po moje pravilnejši izraz presaditev celega telesa. Opicam so že poskusili presaditi celo glavo. Po posegu se je žival odzivala, zaznavala okolico in celo ugriznila enega od kirurgov, ni pa mogla gibati z okončinami in je kmalu umrla. Največji izziv je, kako doseči, da bi se obnovila hrbtenjača. Če bi dosegli to, bi bila vsaj teoretično možna tudi presaditev možganov oz. celega telesa. Je pa pri možganih še ena velika težava: gre za organ, ki je daleč najbolj občutljiv na ishemijo. Ledvice izven telesa zdržijo do 36 ur, srce do pet ur, možgani pa odmrejo že, če krvi ne dobijo nekaj minut. Če jih ohladimo, se ta čas sicer podaljša, še vedno pa je bistveno krajši kot pri katerem koli drugem organu. Tudi, če bi bila torej presaditev mogoča, možganov gotovo ne bi mogli voziti iz Nemčije.

VPR Človeških organov za presaditev ni na pretek. Je rešitev v presaditvi živalskih organov?
Kneževič: Pri presaditvi živalskih organov ločimo konkordantne dajalce, kamor uvrščamo primate (opice), in diskordantne dajalce, kamor uvrščamo vse ostale živalske vrste, od slona do muhe. Prednost konkordantnih dajalcev je, da so nam po genomu blizu, vendar kljub temu že nekaj minut po presaditvi pride do hiperakutne zavrnitve organa. Dodatna težava pri primatih je, da jih je premalo in da je njihovo srce v osnovi premajhno za odraslega človeka. Izjema so gorile, ki pa so redke in zaščitene. Srce opice bi bilo primerno samo za otroke. Do zdaj je bilo v svetu narejenih deset ksenotransplantacij, vendar so prejemniki živeli samo nekaj minut do največ nekaj dni. Te presaditve so bile narejene iz obupa, ko ni bilo več nobene druge možnosti. Pri diskordantnih dajalcih se za zdaj kot najbolj ustrezen kaže prašič, saj je njegovo srce zelo podobno človeškemu. Ko se bo rešil problem hitrega imunskega odgovora in hiperakutne zavrnitve, se bodo pojavile druge težave. Problem pri prašiču je tudi to, da ne stoji pokonci. Vprašanje je torej, kako bi se srce obnašalo, če bi kri moralo črpati po vertikali do možganov. Poleg tega je pri prašiču desni srčni prekat slabši kot pri človeku, prašič pa ima tudi kar trikrat nižji holesterol v krvi. Odprto ostaja tudi vprašanje vpliva rastnih hormonov, še posebej, če se bo živalske organe presajalo otrokom. Zanimivo je, da v osnovi religije ne zavračajo možnosti živalskega darovalca. Seveda danes še nismo niti približno tako daleč, da bi prašičje srce lahko presadili v človeka. Poizkusi se delajo tako, da se prašičje srce presaja opicam, pri čemer se skuša zablokirati prejemnikova protitelesa, da ta ne bi zavrnila organa. Ampak tudi, če uspe doseči imunsko kompatibilnost, se pravi, da ne bo prišlo do zavrnitvenih reakcij, s tem težav še ne bo konec. Pojavilo se bo namreč tudi vprašanje prenosa različnih živalskih bolezni na človeka.

VPR Je organe za presaditev možno izdelati iz matičnih celic?
Kneževič: Izdelava celotnih organov iz matičnih celic je še približno tako daleč kot kloniranje.
Kovač: Iz matičnih celic je za zdaj mogoče izdelati samo najbolj enostavna tkiva. Tako so že uspeli izdelati sapnik, ki so ga vsadili prejemnici, ki danes normalno živi. Izdelali so ga tako, da so iz dela sapnika umrlega dajalca odstranili vse njegove celice, ki bi lahko povzročile imunski odziv in dobili nekakšen model sapnika. Nato so v posebnem mediju toliko časa gojili matične celice prejemnice, da so se te vrasle v model. Sapnik so nato presadili bolnici, ki ne potrebuje nikakršne imunosupresije. Vendar je šlo v tem primeru za zelo enostavno tkivo. Bistveno težje pa je iz matičnih celic izdelati tako kompleksno tkivo kot je na primer ledvica. Ne rečem, da to ne bo nikoli mogoče, zagotovo pa bo do takrat minilo še veliko časa. Izdelava organov iz matičnih celic je brez dvoma tehnologija prihodnost, vendar je hkrati tudi ekstremno draga tehnologija, ki si jo bodo lahko privoščili zgolj redki bogati posamezniki.

VPR Kako velika napaka je bila zavrnitev novele zakona o darovanju organov, po kateri bi bili potencialni darovalci vsi, razen tistih, ki bi to izrecno odklonili že za časa življenja?
Kovač: Gre za t.i. domnevno privolitev, kar pomeni, da se vsak posameznik ob smrti smatra kot opredeljen darovalec, če za časa življenja ni izrecno izrazil nasprotovanje za darovanje. Raziskave o številu darovalcev kažejo, da domnevna privolitev za darovanje organov pozitivno vpliva na pripravljenost posameznikov za darovanje lastnih organov po smrti. Statistike kažejo, da se je v nekaterih državah, ki so prešle na novo zakonodajo, število darovalcev povečalo za okoli dvajset odstotkov. Vendar vse države nimajo takšnih izkušenj. V Španiji, kjer so tak zakon sprejeli že leta 1979,  se je število presaditev povečalo šele deset let kasneje z reorganizacijo transplantacijske dejavnosti.  Po sedanjem sistemu morajo z darovanjem organov soglašati svojci umrlega. V Sloveniji približno petina soglasje odkloni. Glede na sorazmerno nizek odstotek odklonitev sem mnenja, da z novim zakonom ne bi drastično povečali števila darovalcev, bi pa spodbudili ljudi k aktivnejšemu razmišljanju in odločanju o darovanju. Slovenska javnost očitno še ni zrela za sprejetje te zakonodaje, pa čeprav ima danes takšno zakonodajo že veliko evropskih držav. Ljudje so se ustrašili, da bi telo postalo državna lastnina in bi izgubili možnost odločanja o svojem telesu po smrti, čeprav to ne drži. Veliko vlogo pri tem ima nezaupanje javnosti v zdravstveni sistem. Morda je informacija o nove zakonu in nasploh o presajanju dosegla premalo ljudi in bi imelo sprejetje novega zakona v tem trenutku lahko celo negativen učinek. Če bi že sprejeli tak zakon, sem za >mehko< varianto, kakršno imajo npr. v Belgiji, kjer bi še vedno upoštevali željo svojcev, tudi če se umrli ni izjavil proti darovanju organov.
Kneževič: Še posebej smešen je bil argument, da bi po novi zakonodaji bolnišnice postale neke vrste skladišča za nabiranje organov. Prva stvar, o kateri bi se javnost morala poučiti je, da v timu, ki se ukvarja z zdravljenjem hudo bolnega ali poškodovanega niso isti ljudje kot v timu, ki odloča o odvzemu organov ali v timu, ki ugotavlja možgansko smrt. Gre za tri popolnoma ločene sisteme, ki se nikoli ne prekrivajo. Prav tako bi se morali zavedati, da možgansko mrtvega človeka ni mogoče ozdraviti. Lahko samo čakaš, da prenehajo delovati vsi ostali organi. Vendar s tem izgubiš obdobje tistih nekaj zlatih ur, ko so organi še primerni za odvzem in presaditev. Pa še nekaj. Pri večini tistih, ki so možgansko mrtvi zaradi poškodb v prometni nesreči se naredi obdukcija, pri kateri se pobere dele organov in se jih pošlje na različne preiskave, da se ugotovi vzrok smrti. To, da se umrlemu odstrani organe, torej ne more biti zadržek za darovanje organov. Ključno je vprašanje, kdaj nastopi smrt. Je smrt trenutek ali proces? Dokazano je, da je proces. Kdaj točno nastopi smrt, pa je stvar, ki je pogojena moralno, kulturološko, religiozno... Na Japonskem imajo nekateri zaradi verskih razlogov še vedno veliko predsodkov do odvzema utripajočega srca možgansko mrtvemu človeku. Podobno na možgansko mrtvega človeka z delujočim srcem gledajo tudi v Iranu in Severni Koreji. Ves ostali svet pa že razmišlja drugače. Tako se npr. že razmišlja o tem, da za odvzem organov ne bi bila potrebna smrt vseh možganskih centrov. Obstajajo namreč stanja, pri katerih je definitivno jasno, da vrnitve v življenje ni več, pa se takega človeka kljub vsemu leta vzdržuje v vegetativnem stanju. Podoben primer so dojenčki, ki se rodijo brez možganov. Pri njih ni mogoče ugotavljati možganske smrti, ker možganov sploh nimajo, pa vendar odvzem organov ni dovoljen. Ob prvi presaditvi srca v 60. letih se je s pacientom čakalo toliko časa, dokler mu ni srce prenehalo utripati. Šele pozneje se je prešlo na sistem ugotavljanja možganske smrti. Danes točno vemo, kdaj je človek možgansko mrtev. V neki povprečni državi, ki ni v vojni, je približno 50 potencialnih darovalcev na milijonov prebivalcev na leto. Španija je v svetovnem vrhu s 36 darovalci na milijon prebivalcev, v nekaterih regijah Španije pa imajo celo več kot 42 darovalcev na milijon prebivalcev. Pri njih torej praktično noben potencialni darovalec ne odide z organi v grob. V Sloveniji je bil rekord dosežen pred leti s 17 darovalci na milijon prebivalcev. Če bi število darovalcev hoteli povečati, bi to zahtevalo aktivno spodbujanje. V ZDA na presaditev srca čaka 30 do 50 tisoč ljudi, pa naredijo 2500 presaditev letno. Medtem ko pri nas na presaditev srca čaka 40 ljudi, naredimo pa približno 20 presaditev na leto. Hočem reči, da je v ZDA pomanjkanje organov bistveno akutnejše kot pri nas. Kako priti do večjega števila organov? Tako da izkoristimo čim več potencialnih darovalcev. To pa bi bilo najlažje doseči s sprejetjem že omenjene novele zakona. S tako negativnim pristopom do zdravstva, kot ga ima slovenska javnost danes, seveda ni čudno, da je bila ta novela zavrnjena. Danes se gleda samo na to, kako bi v zdravstvu čim bolj zmanjšali stroške. Tudi tak pogled je možen. Ampak zavedati se je treba, da je dobra medicina najdražja medicina. Poceni je samo medicina, ki jo izvajajo vrači.

VPR Je vse večje nezaupanje v zdravstveni sistem in še posebej v zdravnike slovenska posebnost ali smo po tej plati podobni drugim narodom?
Kneževič: Po mojem gre za slovensko posebnost. Drugje po Evropi tako odklonilnega odnosa ne doživiš. Pri nas se zdravnikom preprosto ne zaupa. Splošna miselnost je, da zdravniki samo čakamo, kako bomo škodovali bolnikom. V drugih državah razvitega sveta takšnega odnosa ne doživiš.
Kovač: Verjetno veste, da v Sloveniji primanjkuje več kot dva tisoč zdravnikov. Posledici kadrovske podhranjenosti sta preobremenjenost zdravnikov in delno dolge čakalne vrste. Marsikje primanjkuje tudi drugega zdravstvenega osebja, bolniki pogosto ležijo v prenatrpanih bolniških sobah, o nadstandardu lahko marsikje samo sanjajo. Vse to vodi v negativen odnos in nezaupanje ljudi predvsem do zdravnikov, čeprav za to ni kriva stroka, ampak kreatorji zdravstvene politike.

OKVIR
Člani ožje ekipe, ki je sodelovala pri pripravi in presaditvi srca in ledvice:
Mag. Ivan Kneževič, kardiovaskularni kirurg
Mag. Dominik Cotič, urolog
Primož Trunk, kardiovaskularni kirurg
Miha Antonič, specializant kardiovaskularne kirurgije
Mag. Tatjana Pintar, anesteziologinja
Bojan Kontestabile, anesteziolog
Nenad Danojevič, anesteziolog
Manca Račič, perfuzionist
Ika Voje, inštrumentarka
Tatjana Kržišnik, inštrumentarka
Sanja Arnautovič, specialistka medicinske nege
Milica Samar, inštrumentarka
Tanja Lampret, inštrumentarka
Dora Jurčič, inštrumentarka
Klavdij Žnidaršič, anestezist
Robert Copič, anestezist
Člani ekipe, ki je bolnika pripravila na poseg in ga vodila po odpustu iz intenzivne terapije:
Doc. dr. Miran Šebeštjen, kardiolog
Prof. dr. Bojan Vrtovec, kardiolog
Asist. Gregor Poglajen, kardiolog
Dr. Renata Okrajšek, kardiolog
Doc. dr. Damjan Kovač, nefrolog
Prof. dr. Aljoša Kandus, nefrolog
Doc. dr. Miha Arnol, nefrolog
Mirjana Čalić, višja med. sestra
Ernica Jovanović, višja med. sestra
Lidija Marinč, višja med. sestra
Vesna Andročec, srednja med. sestra

Nazaj