Aseptična nekroza
Aseptična nekroza ali osteonekroza pomeni propad kosti pod sklepnim hrustancem zaradi motnje v prekrvitvi kosti, kar vodi v sesedanje hrustanca v sklepu, ki postane zaradi tega nefunkcionalen. Pojavlja se v številnih stanjih, kot so na primer poškodbe sklepa, pri alkoholikih, pri ljudeh z motnjami v strjevanju krvi pri vnetju trebušne slinavke, pri dializnih bolnikih, pri zdravljenju z glukokortikoidi zaradi različnih bolezni in po presaditvi različnih organov. Srečamo jo tudi pri nosečnicah in potapljačih.
Po presaditvi ledvice je aseptična nekroza sicer redek zaplet, vendar močno poseže v življenje, saj onemogoča normalno gibanje in povzroča bolečine. Najpogosteje je prizadeta glavica stegnenice, lahko tudi obojestransko. Prizadeti so lahko tudi drugi sklepi, vendar redkeje: koleno, gleženj, komolec, ramenski sklep, kosti v zapestju. Več kot en sklep je prizadet pri več kot polovici tistih, ki jih ta bolezen prizadene. Nekroza se pojavi najpogosteje v prvem letu po presaditvi ledvice, vendar se lahko pojavi tudi še po več letih.
Osnovna motnja pri nastanku aseptične nekroze je motnja v prekrvitvi kosti. Glavica stegnenice je sestavljena iz spongiozne (spužvaste) kosti, ki jo sestavljajo drobne kostne letvice (trabekule). Na kostnih letvicah poteka stalna presnova kosti (razgradnja stare in gradnja nove kosti), kar omogoča, da ostaja kost čvrsta. Običajno je glavica stegnenice dobro prekrvljena, kar ji omogoča normalno presnovo. Do motnje v prekrvitvi glavice stegnenice in tudi drugih kosti lahko privedejo različni dejavniki. Zaporo drobnih arterij (arteriol) v kosti lahko povzročijo drobne maščobne kapljice (maščobni emboli), stiskanje žil zaradi kopičenja maščevja v kostnem mozgu in posredno tudi zaradi zvišanja pritiska v kosti. V posameznih primerih so ugotovili tudi arteriosklerozo z utesnitvijo lumna žil v kosti. Tudi motnja v venskem odtoku iz kosti zaradi zapore ven lahko privede do motnje v prekrvitvi in do aseptične nekroze.
Na propad spongiozne kosti vpliva tudi kakovost same kosti že ob presaditvi. Hitreje se namreč okvari kost, ki je že ob presaditvi sestavljena iz nekvalitetnih in stanjšanih kostnih letvic.
Glukokortikoidi
Vzrokov za nastanek aseptične nekroze je več in najverjetneje kombinacija več vzrokov pri istem bolniku privede do njega. Glukokortikoidi (na primer medrol, prednison) so eden pomembnejših dejavnikov. Pred leti, ko so po presaditvi uporabljali še visoke odmerke glukokortikoidov, je aseptična nekroza v nekaterih centrih po svetu prizadela do 40 odstotkov bolnikov. Danes, ko so odmerki teh zdravil bistveno manjši, je pogostnost večinoma pod 5 odstotki. Glukokortikoidi naj bi s svojimi presnovnimi učinki povzročali hiperlipidemijo, povečanje maščobnega tkiva v glavici stegnenice in maščobno embolizacijo v drobne žile, ki prekrvljajo kost v glavici stegnenice. Poleg tega imajo glukokortikoidi tudi dodatne sistemske učinke, ki lahko posredno vplivajo na nastanek aseptične nekroze. Povečajo namreč resorbcijo kosti in s tem povzročajo tanjšanje kostnih trabekul, ki nudijo oporo hrustancu v sklepu. To lahko privede do drobnih kompresijskih zlomov kostnih trabekul. Glukokortikoidi tudi povečajo strjevanje krvi, kar lahko privede do nastanka strdkov (tromboz) v drobnih žilah.
Hiperparatiroidizem
Drugi pomembni dejavnik je hiperparatiroidizem. Pogosteje so namreč ugotovili aseptično nekrozo pri bolnikih s hiperparatiroidizmom (povečano koncentracijo parathormona). Parathormon, ki se izloča v povečani količini pri večini bolnikov na dializi in pogosto tudi še po presaditvi ledvice, povzroča resorbcijo kosti in s tem tanjšanje kostnih letvic podobno kakor glukokortikoidi. Rezultati posameznih raziskav kažejo, da je aseptična nekroza pogostejša pri bolnikih, ki imajo predhodno zmanjšano kostno gostoto (osteopenijo ali osteoporozo), vendar o tem še ni enotnega mnenja. Posamezne raziskave kažejo tudi povezanost nastanka aseptične nekroze s trajanjem dialize pred presaditvijo in s stopnjo hipofosfatemije (znižanje fosfata) po presaditvi.
Število bolnikov z aseptično nekrozo v zadnjih 10 letih
Doc. dr. Damjan Kovač, dr. med., Klinika za nefrologijo, Klinični center Ljubljana
|