Presaditev ledvic pri starejših
Z daljšanjem pričakovane življenjske dobe in staranjem prebivalstva se viša tudi starost bolnikov, ki pričenjajo zdravljenje z dializo. Po zadnjih podatkih Slovenskega registra za nadomestno zdravljenje končne ledvične odpovedi je v Sloveniji kar polovica bolnikov, ki se zdravi z dializo, starejših od 65 let. Posledično se povečuje starost bolnikov na čakalnem seznamu za presaditev ledvice. Ker tudi umrli darovalci ledvic postajajo starejši in je razkorak med številom organov, ki so na voljo, in številom bolnikov na čakalnem seznamu vse večji, se ledvice starejših darovalcev presajajo vse pogosteje. Najbolj se povečuje število darovalcev, starejših od 65 let. Danes znaša njihov delež med vsemi darovalci že 25 odstotkov.
Kljub navedenim demografskim spremembam je vključevanje starejših dializnih bolnikov na čakalni seznam za presaditev ledvice nezadostno. Če znaša srednja starost dializnih bolnikov v Sloveniji 65 let, je srednja starost bolnikov s presajeno ledvico le 49 let. Razlogov za premajhno vključevanje starejših na čakalni seznam je več, glavni je verjetno slabše preživetje presadka in prejemnika zaradi pridruženih kroničnih bolezni. Poleg tega se ob znanem pomanjkanju organov pri vključevanju bolnikov na čakalni seznam pogosto daje prednost mlajšim.
Kljub vse večjim izkušnjam pri presajanju ledvic starejših darovalcev in prejemnikov nekatera vprašanja še vedno ostajajo odprta. Ključna se nanašajo na:
vpliv starosti darovalca in prejemnika na rezultate presaditve,
optimalno imunosupresivno zdravljenje pri starejših bolnikih,
pomen starostnega usklajevanja starejših darovalcev in prejemnikov na rezultate presaditve.
V prispevku so predstavljeni odgovori na omenjena vprašanja. Prikazan je »seniorski program« organizacije Eurotransplant*, v okviru katerega poteka presajanje ledvic darovalcev in prejemnikov, starih 65 let ali več. Seniorski program smo aprila 2010 s sodelovanjem Slovenija-transplanta vpeljali tudi v Centru za transplantacijo ledvic Kliničnega oddelka za nefrologijo UKC Ljubljana.
Starost darovalca in preživetje presadka
Zaradi pomanjkanja organov umrlih darovalcev in podaljševanja časa na čakalnem seznamu se je v minulih letih povečalo število presaditev ledvic neidealnih darovalcev. Glavni kriterij za neidealnega darovalca je višja starost. Starejši darovalci so opredeljeni kot darovalci, starejši od 60 (na primer v ZDA) ali 65 let (na primer v državah Eurotransplanta). Za neidealne veljajo tudi darovalci, starejši od 50 let, ki imajo pridružene dejavnike tveganja (zvišan krvni tlak, zmanjšano ledvično delovanje, možganska kap kot vzrok smrti). Leta 2008 je v državah Eurotransplanta znašal delež darovalcev, starih 65 let ali več, 20 odstotkov, leta 2009 pa kar 25 odstotkov.
Rezultati raziskav kažejo, da je preživetje presajene ledvice najdaljše pri darovalcih, mlajših od 40 let, pri starejših darovalcih pa se preživetje presadka skrajšuje. Pri darovalcih, starih 40 do 60 let, se petletno preživetje presadka na vsako dekado zniža za približno pet odstotkov. Pri darovalcih, starejših od 60 let, pa se za vsakih deset let starejšega darovalca petletno preživetje presadka zniža za deset odstotkov.
Ledvice starejših umrlih darovalcev so tudi bolj občutljive za pomanjkanje kisika v času hlajenja zunaj telesa (od odvzema ledvice pri darovalcu do vsaditve v prejemnika). V zgodnjem obdobju po presaditvi ledvice starejšega darovalca ima zato več bolnikov zakasnjeno delovanje presadka, ki zahteva prehodno dializno zdravljenje. Zakasnelo delovanje presadka poveča tveganje za zgodnjo zavrnitev in je dolgoročno povezano s slabšim delovanjem presajene ledvice.
Glavni vzrok za krajše preživetje presajenih ledvic starejših darovalcev so starostne spremembe ledvic. Med staranjem se zmanjšuje število delujočih ledvičnih telesc. Zaradi velike rezerve človeških ledvic to ne pomeni vedno zmanjšanega ledvičnega delovanja, ampak zmanjšano rezervo. Ta je pri darovalcih, ki nimajo pridruženih kroničnih bolezni, lahko dobro ohranjena. Iz tega razloga biološka starost darovalca ne prinaša zadržkov za darovanje. Ledvično delovanje pa je pogosto zmanjšano pri darovalcih s pridruženimi dejavniki tveganja. Krajše preživetje presadka napovedujejo srčno-žilni vzrok smrti pri darovalcu (srčna ali možganska kap), pridružene kronične bolezni (visok krvni tlak, sladkorna bolezen) ali manjša velikost presadka. Včasih šele analiza tkivnega vzorca odvzete ledvice tik pred presaditvijo (tako imenovana ničelna biopsija) pokaže dejanski obseg starostnih in morebitnih bolezenskih sprememb in pomaga pri končni odločitvi o presaditvi ledvice starejšega darovalca. Ničelne biopsije presajenih ledvic od leta 2007 izvajamo tudi v Centru za transplantacijo ledvic.
Starost prejemnika in preživetje po presaditvi ledvice
Danes starost bolnika s končno ledvično odpovedjo ni zadržek za presaditev ledvice. V državah Eurotransplanta se je v zadnjih desetih letih podvojilo število presaditev ledvic pri prejemnikih, starejših od 65 let. Po zadnjih podatkih predstavljajo ti bolniki že več kot deset odstotkov vseh bolnikov s presajeno ledvico. V Sloveniji je za zdaj število teh bolnikov nizko: od pridružitve Eurotransplantu januarja 2000 do konca leta 2009 je 15 bolnikov, starih 65 let ali več, prejelo ledvico umrlega darovalca.
Dejstvo je, da se umrljivost bolnikov s končno ledvično odpovedjo s starostjo strmo zvišuje. To je posledica pridruženih kroničnih bolezni, predvsem bolezni srca in ožilja, ki so najpogostejši vzrok za smrt dializnih bolnikov, sledijo okužbe in maligne bolezni. Iz tega razloga je manj starejših dializnih bolnikov primernih za presaditev ledvice. Glavni vzrok za izgubo presajene ledvice pri starejših je smrt z delujočim presadkom, kar je pričakovano, saj je njihova pričakovana življenjska doba krajša. Iz tega razloga je pred vključitvijo na čakalni seznam treba izključiti morebitne napredovale srčno-žilne bolezni, kronične okužbe in prikrite maligne bolezni, ki ogrožajo bolnika zaradi operativnega posega in imunosupresivnega zdravljenja po presaditvi.
V večini držav Eurotransplanta znaša delež dializnih bolnikov, starejših od 65 let, ki so na čakalnem seznamu za presaditev ledvice, približno 20 odstotkov. V Sloveniji je delež teh bolnikov manjši in znaša osem odstotkov. Moramo poudariti, da presaditev ledvice lahko pomeni prednost pri preživetju tudi za starejše dializne bolnike. Po statističnih podatkih je dobrobit presaditve ledvice najizrazitejša pri bolnikih do 75. leta starosti. Njihovo dolgoročno preživetje je daljše kot pri bolnikih, ki ostanejo na čakalnem seznamu in nadaljujejo dializno zdravljenje. Pri bolnikih, starejših od 75 let, prednost pri preživetju ni bila dokazana.
Ker statistični podatki služijo le za oceno in ne veljajo za posameznika, vse starejše bolnike obravnavamo individualno. V Centru za transplantacijo ledvic Kliničnega oddelka za nefrologijo vse dializne bolnike, starejše od 65 let, pred uvrstitvijo na čakalni seznam povabimo na pogovor, kjer skrbno tehtamo morebitne prednosti presaditve ledvice v primerjavi z dializnim zdravljenjem. Bolniki in njihovi svojci morajo razumeti, kaj lahko pričakujejo, kaj je dobro in kaj slabo, zato mora biti obveščanje pred presaditvijo temeljito in pogosto dolgotrajno.
Imunosupresivno zdravljenje pri starejših bolnikih po presaditvi ledvice
V preteklosti je veljalo prepričanje, da s starostjo človeški imunski sistem slabi in da zavrnitev presajene ledvice pri starejših bolnikih ni tako pogosta kot pri mlajših. Novejše raziskave kažejo, da ni tako: zlasti ob presaditvi ledvice starejšega darovalca starejšemu prejemniku so zavrnitve enako pogoste kot pri mlajših. Zato je zmanjševanje imunosupresivnega zdravljenja lahko tvegano. Po drugi strani so starejši bolniki s presajeno ledvico mnogo bolj dovzetni za okužbe in razvoj novotvorb, kar je posledica bolj izraženih škodljivih stranskih učinkov imunosupresivnih zdravil. Tako optimalna imunosupresija pri starejših bolnikih s presajeno ledvico ni dorečena in večina transplantacijskih centrov nima posebnih protokolov imunosupresivnega zdravljenja za starejše.
Zaradi škodljivih učinkov ciklosporina (Sandimmun Neoral®) in takrolimusa (Prograf®) na presadek, ki lahko vodi v razvoj kronične okvare presajene ledvice, pri večini starejših bolnikov znižamo odmerek in vzdržujemo nižje koncentracije teh zdravil v krvi. V nekaterih centrih v primeru slabšega delovanja presajene ledvice ciklosporin ali takrolimus povsem ukinejo in uvedejo manj nefrotoksična zdravila, kot sta sirolimus ali everolimus. Ker imata omenjeni zdravili številne druge škodljive stranske učinke, mora biti odločitev individualna. V primeru srčno-žilnih dejavnikov tveganja in pri bolnikih z osteoporozo pogosto ukinemo steroide (Medrol®). Pri zniževanju odmerka ciklosporina oziroma takrolimusa ali ukinjanju steroidov je ključnega pomena, da vzdržujemo optimalen odmerek preostalih imunosupresivov, predvsem mikofenolatov (CellCept® ali Myfortic®). Istočasno zniževanje odmerka mikofenolata pomembno poveča tveganje za akutno zavrnitev in odpoved delovanja presadka.
Na splošno velja, da se pri starejših bolnikih intenzivnost in vrsta imunosupresivnega zdravljenja prilagajata individualno glede na imunološke značilnosti bolnika (na primer ponovna presaditev ali že zdravljena zavrnitev), razvoj škodljivih stranskih učinkov imunosupresivnih zdravil, srčno-žilne dejavnike tveganja, okužbe ali druge spremembe, povezane s staranjem. Le na ta način se lahko izboljša preživetje presadka ter podaljša in izboljša kakovost življenja starejšega bolnika.
Starostno usklajevanje starejših darovalcev in prejemnikov ledvic in seniorski program organizacije Eurotransplant
Ideja starostnega usklajevanja pri presajanju ledvic temelji na logičnem in pravičnem načelu, da se ledvice starejših darovalcev presadi starejšim prejemnikom s krajšim pričakovanim preživetjem. Starostno usklajevanje starejših darovalcev in prejemnikov se je izkazalo za uspešno tudi s stališča preživetja presadka. Pri starejših bolnikih, ki so prejeli ledvico starejšega darovalca, preživetje presadka ni bilo bistveno krajše v primerjavi s presaditvijo ledvice mlajšega darovalca.
Seniorski program organizacije Eurotransplant je nastal prav zaradi sprememb v starostni strukturi darovalcev in prejemnikov, predvsem na račun povečevanja deleža odvzetih ledvic starejših darovalcev in naraščanja števila starejših bolnikov na čakalnem seznamu. Program je bil ustanovljen januarja 1999, sodelovanje transplantacijskih centrov in bolnikov je prostovoljno. Seniorski program temelji na starostno usklajenem dodeljevanju ledvic darovalcev, starih 65 let ali več, prejemnikom, starih 65 let ali več. Na ta način se je povečalo število odvzetih in presajenih ledvic starejših darovalcev in se je istočasno pomembno skrajšal čakalni čas do presaditve za starejše dializne bolnike. Čakalni čas do presaditve na čakalnem seznamu je zelo pomemben, saj je predvsem pri starejših bolnikih krajši čas zdravljenja z dializo povezan z daljšim preživetjem bolnika.
Glede na krajše pričakovano preživetje starejšega bolnika imunološka skladnost med darovalcem in prejemnikom nima velikega pomena in se zato v seniorskem programu presajanja ledvic ne upošteva. Pred presaditvijo sta pomembna le skladnost v krvni skupini in negativen navzkrižni preizkus.
Ker so ledvice starejših darovalcev bolj občutljive za okvare, ki nastanejo ob hlajenju presadka zunaj telesa, mora biti čas od odvzema ledvice do presaditve čim krajši, optimalno pod 12 ur. Iz tega razloga deluje seniorski program na lokalni oziroma nacionalni ravni. To pomeni, da se v Sloveniji odvzeta ledvica starejšega darovalca vedno dodeli slovenskemu bolniku razen v primeru, da na čakalnem seznamu ni ustreznega prejemnika (na primer zaradi neskladnosti krvnih skupin darovalca in prejemnika). Moramo poudariti, da so vsi bolniki, ki so vključeni v seniorski program, na skupnem čakalnem seznamu Eurotransplanta, zato lahko prejmejo tudi ledvico darovalca, ki je mlajši od 65 let.
Glede na naraščanje števila starejših bolnikov na čakalnem seznamu za presaditev ledvice v Sloveniji in ugodne rezultate analiz preživetja presadkov in bolnikov v seniorskem programu se lahko od aprila 2010 tudi bolniki s končno ledvično odpovedjo v Sloveniji, ki so stari 65 let ali več, vključijo v seniorski program Eurotransplanta. Glavna prednost je skrajšanje čakalnega časa do presaditve. Ker so ledvice starejših darovalcev pogosto neidealne, se pri vsakem bolniku odloča individualno. Pri končni odločitvi se poskuša primerjati tveganje v primeru sprejetja ponudbe in presaditve ledvice s tveganjem zavrnitve ponudbe za presaditev in nadaljevanja zdravljenja z dializo. Za oceno tveganja so poleg dejavnikov tveganja pri darovalcu pomembni tudi dejavniki tveganja pri bolniku, ki narekujejo hitrejšo presaditev: večja starost bolnika na čakalnem seznamu, sladkorna bolezen, problematika žilnih pristopov in daljši čas čakanja na čakalnem seznamu.
Na koncu velja poudariti, da je predvsem pri starejših dializnih bolnikih treba prepoznati tiste, ki si presaditve ledvice želijo in so za presaditev primerni. Takšne bolnike moramo za doseganje najboljših rezultatov čim hitreje vključiti na čakalni seznam.
Doc. dr. Miha Arnol, dr. med., Center za transplantacijo ledvic, Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
|