Psihične motnje pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo

Pri svojem delu psihiatra se srečujem z mnogimi bolniki, ki se zdravijo zaradi raznih telesnih bolezni in imajo hkrati psihične motnje.  Teh bolnikov je v bolnišnicah veliko, po izsledkih  študij tudi do 40 odstotkov, njihove težave pa so najpogosteje depresija, anksioznost (tesnobnost) in motnje na področju spoznavnih funkcij živčevja (ko so v ospredju motnje zbranosti, pozornosti, zavesti in pomnjenja).

V prispevku želim predstaviti vpliv kronične ledvične odpovedi (KLO) na osrednje živčevje in vpliv hemodialize (HD) nanj ter opisati pomembne duševne motnje pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo in obravnavo teh motenj.

Prizadetost osrednjega živčevja

Prizadetost osrednjega živčevja zaradi KLO se klinično kaže z motnjami pozornosti in koncentracije, razdražljivostjo, brezvoljnostjo, potrtostjo, motnjami zavesti pa tudi motoričnimi motnjami in krči mišičja.  Kot možni vzrok za navedeno navajajo raziskovalci različne motnje v delovanju osrednjega živčevja in prenosu informacij v možganih ter motnje v presnovi – na primer spremembe v porabi krvnega sladkorja, kalcija, mlečne kisline, kisika in določenih hormonov, kot so ščitnični, spolni in rastni. Tudi sama HD kot nadomestno zdravljenje vplivata na osrednje živčevje, kar se že v času prvih dializnih postopkov kaže kot dizekvilibrijski sindrom  s slabostjo, bruhanjem, glavobolom in občasno tudi izgubami zavesti ter krči zaradi hitrih sprememb v sestavi krvi  in posledičnega nenadnega možganskega edema. Posledice HD so  lahko tudi motnje presnove, spremembe ravni kalcija, fosfata, natrija in krvnega sladkorja, povečan krvni tlak in  vpliv zdravil, ki jih kronični ledvični bolnik  prejema. Najbolj znan je sindrom trde vode, ki je posledica hitrega porasta ravni koncentracije kalcija v krvi, kaže pa se z glavobolom, slabostjo, bruhanjem, povečanim krvnim tlakom in “rdečimi očmi”.

Pogostejše psihične motnje

Kot pomembne duševne motnje pri kroničnih ledvičnih bolnikih štejemo tiste, ki vplivajo na to, kako bolnik doživlja sebe in svojo bolezen, kako sodeluje pri zdravljenju, bolnikovo kakovost življenja in njegovo vlogo v družini in okolju, kjer živi in dela. Duševne motnje povečajo obolevnost za telesnimi boleznimi in slabijo njihov potek in izhod in je zato njihovo zdravljenje  tudi s tega vidika pomembno in smiselno. Najpogostejša duševna motnja ob  vstopu bolnika v  zdravljenje  s HD je reakcija na spoznanje, da ima kronično bolezen, ki zahteva dolgotrajno nadomestno zdravljenje in močno spremembo dotedanjega načina življenja. Bolnik občuti negotovost, strah pred smrtjo, dvomi o prihodnosti in kot tak je razdražljiv, utrujen, potrt, tesnoben, lahko se mu vzbujajo občutki krivde. Po nekaj tednih zdravljenje s HD se pogosto navidezno odzove z občutkom olajšanja, saj se mu zdravstveno stanje izboljša, psihično pa se lahko odzove z evforijo oziroma pretiranim navdušenjem in optimizmom, kar nekateri poimenujejo medeni tedni hemodialize. Temu  obdobju sledi spoznanje bolnika, da je njegovo življenje povsem v rokah aparata. To ga lahko dodatno potre, navda s tesnobo in brezvoljnostjo, saj doživlja izgubo dela svoje neodvisnosti in samostojnosti. Spremeni lahko odnos do sebe, družine, dela in ljudi okoli sebe, kar neredko vzbuja v njem jezo, trajno napetost in bojazen. To pa se lahko kaže tudi z izogibanjem in krčenjem higiensko-dietnega režima ter drugimi skoraj zavestnimi aktivnostmi v lastno škodo. Kadar to stanje opisujemo zdravniki z diagnozami, ga imenujemo prilagoditvena motnja. Praviloma nastane po enem do dveh mesecih po vstopu v zdravljenje s HD in  v večini primerov ne traja dlje kot šest mesecev.

Manj pogosta je depresivna motnja z izgubo interesa do življenja in dela, dolgotrajno potrtostjo, nespečnostjo, izgubo apetita in spolne sle ter splošnim upadom na osebnem, družinskem  in delovnem področju. To stanje traja brez zdravljenja šest do devet mesecev, pojavi pa se lahko kadarkoli v času kronične ledvične odpovedi in zdravljenja s HD. Bolnika izpostavi večji nevarnosti za samomor.  V času depresivne motnje se  pri bolniku lahko pojavijo tudi neresnični občutki krivde,  povezani z dializnim aparatom, češ da bo odpovedal ravno v času, ko je on priključen nanj, da ga bo stisnil, zmečkal ali da bo počila fistula.  Glede na stopnjo resnosti  depresije in trajanje ter glede na nekatere druge dejavnike se opredeljujemo za vrsto zdravljenja.

Omenil bi še dializno demenco, ki je bila v preteklosti pogostejša zaradi nerazvitosti tehnologije dializnega postopka in kopičenja aluminija v osrednjem živčevju. Vir aluminija sta bila neprečiščena voda  za dializo in aluminij v fosfatnih vezalcih.  Demenca je napredujoča kronična motnja, ki se kaže sprva z upadom višjih duševnih dejavnosti, predvsem spomina, kasneje pa prizadene tako rekoč celotno človekovo delovanje. Na končni stopnji je bolnik nesposoben za samostojno življenje in odvisen od tuje nege in pomoči. Z izboljšano tehnologijo je danes dializna demenca bistveno redkejša.

Ob tem bi opozoril še na možnost zmote pri prepoznavanju raznih zgoraj opisanih sindromov.  Kot primer naj povem, da so motnje pozornosti in bolnikovo doživljanje pozabljivosti in nezbranosti veliko pogosteje znak  depresije kot demence.

Zdravljenje psihičnih motenj 

Obravnava bolnika s KLO vedno zahteva predpripravo pred vstopom v kronično nadomestno zdravljenje s HD. Bolnik je prisiljen prilagoditi se na velike spremembe v življenju, zato ga skušamo spodbujati k sodelovanju pri zdravljenju in ob tem k odkrivanju in prepoznavanju čustvenih težav depresivnega razpoloženja, občutkov krivde, samomorilnih misli ali načrtov in  drugih psihičnih težav. Temu sledi včasih specifično zdravljenje z zdravili, najpogosteje s sodobnimi antidepresivi, ali psihoterapevtska obravnava, to je zdravljenje posameznika ali skupine s psihološkimi tehnikami, ki potekajo v obliki posebno oblikovanih razgovorov. Namenjeno je odkrivanju posameznikovih pogledov na sebe, svojo bolezen in svoje življenje v najširšem smislu ter ob tem odkrivanju možnosti za spremembo neustreznih vzorcev mišljenja, ustvarjanja in vedenja. V psihiatrični ambulanti poteka obravnava po pregledu in dogovoru med psihiatrom in bolnikom, seveda z aktivnim bolnikovim sodelovanjem, saj je uspeh  v največji meri odvisen od bolnikove motivacije in truda.

Z bolniki s KLO na  hemo- in peritonealni dializi in tudi s tistimi po presaditvi ledvice se običajno srečujem na pobudo  nefrologinj, ki jih obravnavajo na odseku za dializo internega oddelka  novomeške bolnišnice. Ob delu z njimi spoznavam njihove stiske  in načine, kako jih rešujejo. Obravnava psihičnih motenj pri teh bolnikih je zelo pomembna, vanjo naj se vključujejo tako zdravstveno osebje  na dializnih  oddelkih   in v  psihiatričnih ambulantah kot  svojci v domačem okolju.  Pomemben delež lahko prispeva društvo kroničnih ledvičnih bolnikov z izobraževanjem bolnikov in skupin za samopomoč. Znanje o simptomih psihičnih  motenj in  možnostih zdravljenja pripomore k  večji prepoznavnosti in ustreznemu pristopu k pravilni obravnavi.

Peter Kapš, dr. med., specialist psihiatrije, Zasebna psihiatrična ambulanta Novo mesto

Nazaj