Diabetična ledvična bolezen: najpomembnejše zdravljenje je preprečevanjeSladkorna bolezen je najpogostejši vzrok za okvaro ledvic v razvitem svetu in tudi pri nas. Približno tretjina vseh bolnikov v Sloveniji, ki pričnejo dializno zdravljenje, ima za vzrok ledvične odpovedi obolenje ledvic zaradi sladkorne bolezni in ta delež še narašča. Okvaro ledvic zaradi sladkorne bolezni imenujemo diabetična ledvična bolezen. Razvija se počasi, skozi leta. Po dvajsetih letih bolezni jo ima 80 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in že po desetih letih 50 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Včasih ugotovimo ledvično bolezen takoj ob postavitvi diagnoze sladkorne bolezni tipa 2. To se zgodi, če je bila sladkorna bolezen prisotna dolga leta, vendar je ostala neprepoznana in je v vsem tem času visok krvni sladkor že okvarjal ledvice. Pri sladkorni bolezni tipa 1 se to običajno ne zgodi, saj se bolezen kaže z izrazitimi simptomi in jo zato diagnosticiramo kmalu po pojavu težav, torej kmalu po nastopu bolezni, in se dolgoročne okvare do postavitve diagnoze še ne razvijejo. Tveganje za diabetično ledvično bolezen je večje, če ima bolnik s sladkorno boleznijo še zvišan krvni tlak, to je tlak nad 130/80 mmHg. Zakaj je diabetična ledvična bolezen nevarna? Težava je v tem, da diabetične ledvične bolezni ne spremljajo nikakršni simptomi ali znaki, bolnik ne čuti nikakršnih težav. Splošne spremembe v krvi, kot so povišana koncentracija serumskega kreatinina, se pokažejo šele, ko propade več kot polovica ledvične skorje. Poleg tega imajo bolniki s katerokoli stopnjo ledvične okvare zvečano tveganje za nekatera smrtna srčno-žilna obolenja, kot sta na primer srčni infarkt in možganska kap. Potek diabetične ledvične bolezni Slaba novica je, da je diabetična bolezen ledvic v zgodnjih fazah velikokrat neprepoznana, saj ne povzroča bolečin niti drugih težav. Ta bolezen napreduje tiho, dokler ne privede do končne ledvične odpovedi. Kronično ledvično bolezen, to je vsako bolezen ledvic, ki zanesljivo traja že vsaj tri mesece, delimo na stopnje glede na to, koliko ledvične funkcije je še ohranjene. V začetnih stopnjah bolezni je okvara ledvic manjša. Lahko pride do motenj filtracije, izločanja ali ponovnega privzemanja snovi iz seča v kri v nekaterih predelih ledvic. Posledično prevzamejo delo poškodovanih ledvičnih predelov zdravi predeli, ki začnejo delati aktivneje kot običajno. Navadno v tej fazi bolezni simptomi niso prisotni in so krvni testi normalni. Kasneje, ko ledvična okvara napreduje, tudi prej še delujoči predeli ledvic pričnejo pešati in se očiščevalna sposobnost ledvic niža. Nekateri bolniki se pričnejo počutiti oslabelo in opazijo, da morajo pogosteje odvajati seč. Lahko pride do dviga krvnega tlaka, lahko so prisotni prvi znaki bolezni kosti in slabokrvnost, zaradi katere se pojavljajo oslabelost, vrtoglavica, zadihanost. V poznejših, napredujočih stopnjah bolezni je skoraj vedno prisoten zvišan krvni tlak kot posledica ledvične bolezni, lahko se zmanjša dnevna količina izločenega seča. Pogosti simptomi v tej fazi so pomanjkanje energije, povečana utrujenost in zmanjšan apetit. Večkrat je treba uvesti spremembe v prehrani, kot so omejitev soli, zniževanje količine kalija in fosforja v zaužitih obrokih. Včasih omejimo tudi količino zaužite tekočine. Bolezen v zadnji fazi privede do končne ledvične odpovedi. Čas od nastopa začetne ledvične okvare do končne odpovedi ledvic je nemogoče vnaprej napovedati, v večini primerov to obdobje traja nekaj let. Ob končni ledvični odpovedi mora bolnik začeti z eno od oblik zdravljenja, z dializnim zdravljenjem ali pa mu morajo presaditi ledvico. Bolezen lahko odkrijemo v zgodnji fazi Diabetične bolezni ledvic trenutni razvoj medicine ne zna ozdraviti, lahko pa jo z aktivnim iskanjem in rednimi pregledi seča in krvi ugotovimo še v zgodnji fazi. Poleg tega lahko z intenzivnim zdravljenjem, največkrat s kombinacijo več zdravil, vplivamo na to, da delovanje ledvic peša počasneje. Prizadetost ledvic pomagamo preprečevati tako, da: Zdravljenje Če do diabetične okvare ledvic vendarle pride, je zelo pomembno zaupno sodelovanje z zdravnikom in celotnim zdravstvenim timom. Zdravnik bo pravočasno zaznal morebitne spremembe zaradi ledvične prizadetosti in svetoval najprimernejše zdravljenje. Glede na stopnjo ledvične okvare mora biti bolnik pripravljen na spreminjanje tako vrste priporočene prehrane kot zdravil. Poleg zdravljenja ledvic bo zdravnik svetoval tudi zelo intenzivno zdravljenje dejavnikov za srčno-žilne bolezni, saj so bolezni ledvic in bolezni srčno-žilnega sistema povezane. Danes se lahko s kakovostnim zdravljenjem in natančnim upoštevanjem priporočil potreba po dializi ali transplantaciji ledvic odloži tudi za deset do dvajset let. Bolnik s sladkorno boleznijo na dializnem zdravljenju Ko pride do končne ledvične odpovedi, se večina bolnikov pri nas prične hemodializno zdraviti. Ob pričetku hemodializnega zdravljenja velikokrat opažamo, da se zmanjša potreba po insulinu ali po tabletah. Velikokrat se celo zgodi, da bolniki, ki so se vrsto let zdravili z insulinom, po pričetku dializnega zdravljenja potrebujejo za uravnavanje krvnega sladkorja le ustrezno prehrano in zdrav življenjski slog. Boljša urejenost sladkorne bolezni se kaže predvsem pri bolnikih, ki se jim zmanjša rezidualna diureza (ki proizvedejo manj urina) pod 500 ml dnevno. Mnogi bolniki, ki še uravnavajo krvni sladkor z insulinom, opažajo, da se jim potreba po insulinu spreminja glede na to, ali imajo dializni dan ali ne. Nekateri bolniki imajo po pričetku dializnega zdravljenja pogostejše hipoglikemije. Na tem mestu moramo tudi opozoriti, da standardni laboratorijski test, s katerim v diabetoloških ambulantah spremljamo urejenost sladkorne bolezni, glikiran hemoglobin (HbA1c), ni vedno primerna metoda za spremljanje urejenosti sladkorne bolezni pri bolnikih na hemodializnem zdravljenju. Zaradi slabokrvnosti, ki velikokrat spremlja ledvično bolezen, ob zmanjšani življenjski dobi rdečih krvničk daje lahko namreč lažno nizke rezultate in lažno gotovost, da je krvni sladkor urejen. Če se bolnik zdravi s peritonealno dializo, pa lahko pride do zvečanja sladkorja v krvi, saj nekatere dializne tekočine vsebujejo glukozo, ki pomaga pri odvajanju odvečne vode iz telesa. Tako se lahko tudi bolnikom, ki niso imeli sladkorne bolezni pred pričetkom zdravljenja s peritonealno dializo, zgodi, da po nekaj letih takšnega zdravljenja zbolijo za sladkorno boleznijo. Bolnik s sladkorno boleznijo in presaditev ledvice Po transplantaciji ledvice se pri bolniku s sladkorno boleznijo navadno poveča potreba po insulinu. Po transplantaciji se namreč uporablja intenzivno zdravljenje z zaviralci vnetja v telesu, po katerih največkrat pride do porasta krvnega sladkorja. Če se je bolnik pred transplantacijo zdravil s tabletami, bo po transplantaciji najverjetneje potreboval uvedbo insulina. Dieta po transplantaciji je spet bolj podobna tisti dieti, ki jo je bolnik upošteval pred naglim slabšanjem ledvičnega delovanja in pred dializnim zdravljenjem. Obstaja možnost, da sladkornim bolnikom z odpovedjo ledvic ob presaditvi ledvice opravijo še presaditev trebušne slinavke ali otočkov trebušne slinavke, ki proizvajajo insulin. Na ta način je lahko bolnik poleg nove ledvice deležen še izboljšanja urejenosti sladkorne bolezni. Zgodi se, da se po takšni kombinirani presaditvi za nekaj časa potreba po insulinu zmanjša ali celo izgine, vendar večinoma ne dosmrtno, ker presajena trebušna slinavka z leti propade. Na presajeni ledvici se diabetična ledvična bolezen lahko ponovi. Ledvico je zato potrebno zaščititi z urejenim krvnim sladkorjem in krvnim tlakom. Okužbe moramo pravočasno prepoznati in takoj zdraviti. Zavrnitve presajene ledvice pri bolnikih s sladkorno boleznijo Opravljene raziskave kažejo, da je verjetnost zavrnitve presajene ledvice nekoliko višja pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Pri tem tip sladkorne bolezni ne igra pomembnejše vloge. Pomemben dejavnik tveganja za zavrnitev je predvsem zvišana vrednost krvnega sladkorja na tešče. Zato moramo nameniti posebno pozornost ureditvi terapije za sladkorno bolezen tako, da bo krvni sladkor na tešče v normalnem območju, to je med 4 in 6 mmol/l. Ali se po transplantaciji ledvic poveča pojavnost zapletov sladkorne bolezni? Pojav dolgoročnih zapletov sladkorne bolezni je zelo odvisen od vsakega posameznika, tako pred transplantacijo kot po njej. Nekateri izsledki raziskav pa kažejo na možnost povečanega pojava amputacij nog po transplantaciji. Zato je potrebna vsakodnevna nega stopal: vsakodnevni pregled, tuširanje stopal, udobna obutev, ustrezno striženje nohtov. Predvsem pa se je treba izogibati okužbam, skrbeti za normalni krvni sladkor in krvni tlak. Potransplantacijski diabetes Potrebno je opozoriti, da se lahko po transplantaciji ledvice tudi pri tistih ljudeh, ki pred transplantacijo niso imeli sladkorne bolezni, zaradi intenzivnega zdravljenja, ki je potrebno zaradi preprečevanja zavrnitve presadka, razvije sladkorna bolezen. Takšno vrsto sladkorne bolezni imenujemo posttransplantacijski diabetes. Raziskave so pokazale, da pojav sladkorne bolezni po transplantaciji ledvice lahko pomembno vpliva na zmanjšanje preživetja presadka. Zato mora bolnik po presaditvi skrbno upoštevati načela zdrave prehrane ter skrbeti za primerno telesno težo in dovolj telesne dejavnosti. Ključnega pomena sta tudi redno spremljanje krvnega sladkorja in takojšnja uvedba zdravljenja v primeru pojava sladkorne bolezni. asist. dr. Jelka Zaletel Vrtovec, dr. med., asist. dr. Draženka Pongrac Barlovič, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, UKC Ljubljana Nazaj |