Se lahko postavimo po robu srčno-žilnim zapletom ob popuščanju ledvic?
Gospod v poznih srednjih letih stoji pred prodajalno z oblačili in si ogleduje izložbo. Vendar pred izložbo ne stoji iz zanimanja za modo, ampak čaka, da mine bolečina v mečih. Že kakšno leto se mora med hojo ustavljati, ker se po dobrih sto metrih pešačenja pojavlja tiščoča bolečina v mišičju desnih meč, ki se stopnjuje in mu skorajda ohromi nogo, če se ne ustavi ali vsaj močno upočasni koraka. Gospod ima že vrsto let povišan krvni tlak in kadi. Nedavno je obiskal svojo zdravnico, ki je bila zaskrbljena nad njegovimi laboratorijskimi izvidi, saj so kazali na pešanje delovanja ledvic.
Stiskajoče bolečine v mečih, ki se pojavljajo med hojo in v nekaj minutah povsem izzvenijo ob počitku, so značilne za tesno zožitev ali zaporo stegenske arterije. Težave pri hoji imenujemo intermitentna klavdikacija, kar pomeni »prehodno šepanje«. V večini primerov je za takšno stanje kriva ateroskleroza, počasi napredujoča bolezen, ki desetletja ne povzroča težav, v napredovali obliki pa ovira dotok arterijske krvi različnim organom.
Najpogosteje se ateroskleroza bohoti v koronarnih arterijah, aorti, vratnih arterijah, ledvičnih arterijah in arterijah nog. Aterosklerotične obloge, imenovane lehe ali plaki, se lahko debelijo počasi in postopoma ožijo arterije, lahko pa se težave pojavijo nenadoma ob natrganju lehe in sočasnem nastanku krvnega strdka, ki zapre žilo in povzroči odmrtje tkiva. Če se zapre koronarna srčna arterija, pride do srčnega infarkta, ob nenadni zapori možganskih arterij nastopi možganska kap, ob zapori arterij na spodnjih okončinah pa lahko pride do gangrene stopala. Kadar zožitve napredujejo počasi, se koronarna bolezen kaže kot angina pektoris s stiskajočo bolečino za prsnico ob naporu ali razburjenju. Zožitve vratnih arterij dolgo ne povzročajo klinično izraženih težav ali pa povzročijo prehodni ishemični napad, pri katerem se pojavijo možganski kapi podobni znaki, ki izzvenijo v nekaj minutah. Zožitve arterij nog pa lahko povzročajo intermitentno klavdikacijo.
Neredko imajo bolniki z aterosklerotično žilno boleznijo sočasno več klinično izraženih težav, npr. intermitentno klavdikacijo in angino pektoris, vsi pa imajo številne aterosklerotične lehe v velikih in srednje velikih arterijah skoraj povsod po telesu.
Kaj povzroči aterosklerozo?
Razvoj ateroskleroze je močno povezan s povečano vsebnostjo holesterola v krvi, motenim delovanjem notranjega žilnega sloja in vnetnim dogajanjem.
Holesterol po telesu raznašajo beljakovinski lipoproteinski delci nizke gostote (LDL). Presežek holesterola se po krvi vrača v jetra vezan na lipoproteinske delce visoke gostote (HDL), iz jeter pa se izloči z žolčem. Holesterol v delcih LDL imenujemo »slabi holesterol«, tistega v delcih HDL pa »dobri holesterol«. Ateroskleroza se bohoti hitreje pri ljudeh, ki imajo v krvi povečano vsebnost holesterola LDL in zmanjšano vsebnost holesterola HDL.
Notranji žilni sloj, endotelij, skrbi za pravilno napetost žilne stene in zagotavlja normalno prehodnost arterije. Endoteliju izrazito škodujejo prosti radikali, ki jih je obilo v tobačnem dimu, oksidirani delci LDL, povečan krvni tlak, presnovne spremembe pri sladkorni bolezni in ledvičnem popuščanju, nekatere dedne spremembe in napredovala starost.
Aterosklerotičnih sprememb ni brez vnetnih celic. Že pri dojenčkih so opisali aterosklerotično spremembo maščobno progo, ki predstavlja nakopičenje vnetnih celic in s holesterolom bogatih lipoproteinskih delcev LDL. Maščobna proga nikoli ne povzroči žilne zapore, lahko pa postopoma napreduje v nevarnejše oblike bolezni, aterosklerotične lehe.
Kako ateroskleroza napreduje?
Kadar se nabiranje oksidiranih delcev LDL in kopičenje vnetnih celic v aterosklerotičnih lehah nadaljujeta, se oblikujeta jedro aterosklerotične lehe in vezivni pokrov. Govorimo o napredovali aterosklerotični lehi, ki jo največkrat najdemo pri moških, ki so starejši od 40 let, in ženskah, ki so starejše od 50 let.
Če je vezivni pokrov aterosklerotične lehe čvrst, bo leha ostala stabilna. Žila se zaradi lehe lahko zoži, vendar se tok krvi ne prekine popolnoma. Huje je, kadar se pokrov lehe raztrga; v tem primeru pride do zlepljanja krvnih ploščic in strjevanja krvi, tako da se žila lahko nenadoma popolnoma zapre. Če se to zgodi v koronarni arteriji, nastopi srčni infarkt.
Ledvično popuščanje in srčno-žilne bolezni
Bolezni srca in žil so na prvem mestu med vzroki smrti pri ledvičnih bolnikih. Ocenjujejo, da ima približno 10 odstotkov odraslega prebivalstva kronično ledvično bolezen, na srečo ne vsi v napredovali obliki. Čim slabše je delovanje ledvic, tem večje je tveganje za srčno-žilne zaplete. Pri bolnikih, ki potrebujejo dializno zdravljenje, je pogostost srčno-žilnih zapletov 10- do 20-krat večja kot v splošni populaciji.
Delovanje ledvic in srčno-žilnega sistema je tesno povezano. Kot smo že omenili, je nezdravljeni visok krvni tlak eden od pogostih krivcev za ledvično okvaro. Oslabljeno delovanje ledvic še dodatno povečuje krvni tlak in preobremeni srce in žilje zaradi zadrževanja vode in topljencev v telesu ter presnovnih in hormonskih odzivov na ledvično popuščanje. Srčna mišica se zadebeli in postaja toga, podobno pa postajajo pretirano toge tudi prevodne arterije. Pri ledvični bolezni se hitreje bohotijo tudi aterosklerotične lehe, ki postajajo močno kalcinirane. Poleg »klasičnih« dejavnikov tveganja za aterosklerozo, kot so povišan krvni tlak, povišana raven holesterola, sladkorna bolezen in kajenje, se pri ledvičnem popuščanju vpletajo v razvoj ateroskleroze tudi »posebni« dejavniki tveganja, ki so povezani z izgubljanjem beljakovin s sečem, zadrževanjem »uremičnih strupov« v telesu, povišano ravnijo fosfata in kazalcev vnetja. Tako arterioskleroza kot ateroskleroza škodujeta srcu. Kadar srce opeša, se sprožijo v ledvicah živčno-hormonski odgovori, ki skušajo ohranjati ledvični pretok krvi in krvni tlak. Začarani krog je tako sklenjen.
Kako zavirati ledvično okvaro in srčno-žilne zaplete?
Ker vemo, da sta dva najpogostejša vzroka napredovale kronične ledvične bolezni sladkorna bolezen in nezdravljena ali slabo zdravljena arterijska hipertenzija, je jasno, da sta za preprečevanje ledvične bolezni srčno-žilnih zapletov zelo pomembna zdrav življenjski slog in dodatno obvladovanje dejavnikov tveganja z zdravili.
Ljudem, ki nimajo izrecnih zadržkov, svetujemo redno, zmerno telesno dejavnost, najmanj pol ure hoje na dan večino dni v tednu. Prehrana naj bo pretežno rastlinskega izvora in naj vsebuje čim manj živalskih maščob in transnenasičenih maščobnih kislin, ki jih vsebujejo pražena živila in industrijsko pripravljeno pecivo. Izogibati se velja hrani, ki vsebuje veliko soli, saj že brez dosoljevanja v našem okolju povprečno zaužijemo kar trikratno priporočeno količino natrijevega klorida, zaradi česar se viša krvni tlak. Kalorična vrednost hrane naj bo uravnotežena s porabo energije, tako da vzdržujemo zdravo telesno težo. Jasno je, da odsvetujemo kajenje, ne le aktivno, temveč tudi pasivno vdihavanje dima, ki prihaja iz okolice. Vsak dan je dobro poskrbeti za dejavnost, ki nas veseli in sprošča, saj kronični stres slabo vpliva na zdravje.
Kadar ne gre več za ohranjanje zdravja, temveč za zaviranje razvite žilne bolezni, je treba zdravemu življenjskemu slogu dodati zdravila. Pri bolnikih z napredovalo ledvično okvaro je ob uporabi zdravil potrebna posebna previdnost, da ne pride do pretiranega kopičenja zdravil in njihovih presnovkov v telesu. Po drugi strani pa ledvična okvara ne sme biti izgovor, da ne bi uporabili ustreznih zdravil in upočasnili napredovanja srčno-žilne bolezni. Ob aterosklerotični žilni bolezni v kateremkoli žilnem povirju praviloma svetujemo zaščitni odmerek aspirina, 100 mg/dan, z namenom preprečevanja lepljenja krvnih ploščic (trombocitov) na aterosklerotične lehe, kar za približno 25 odstotkov zmanjša pogostost srčnega infarkta in drugih srčno-žilnih zapletov. Ledvično popuščanje ne predstavlja zadržka za jemanje majhnega odmerka aspirina. Če je krvni tlak pri ledvičnih in sladkornih bolnikih v povprečju višji od 130/80 mmHg, je treba poseči po antihipertenzivnih zdravilih. Zaviralci angiotenzinske konvertaze in angiotenzinski receptorski blokatorji so koristni tudi pri ledvičnem popuščanju, po uvedbi ali spremembi odmerka pa je treba preveriti raven serumskega kalija in kazalce delovanja ledvic. Kadar vrednosti serumskega holesterola presegajo 4,5 mmol/l in LDL-holesterola 2,5 mmol/l, svetujemo uvedbo zdravila iz skupine statinov. Pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem sta dobro preizkušeni zdravili simvastatin in pravastatin.
Kdaj se odločamo za revaskularizacijske posege na žilju?
Kadar arterijska bolezen povzroča pomembno motnjo prekrvitve organov, poskušamo izboljšati pretok skozi zoženo ali zaprto žilo s katetrskimi ali kirurškimi posegi.
Neugodna anatomija žilnih sprememb lahko onemogoči revaskularizacijo zlasti na srcu in v nogi, redkeje na vratnem žilju. V tem primeru nam pri napredovali koronarni bolezni ostane podporno zdravljenje z zdravili ter zahtevni tehnični pripomočki, na primer posebni srčni spodbujevalnik. Včasih slabo prekrvavljenega uda žal ni mogoče rešiti pred amputacijo.
Kaj osebna zdravnica svetuje gospodu iz uvodnega odstavka?
Vključil se bo v terapevtsko skupino za odvajanje od kajenja in pričel jemati zdravila proti povišanemu krvnemu tlaku in povečani ravni holesterola ter zaščitni odmerek aspirina. Zdravnica bo spremljala vrednost krvnega tlaka, krvnega sladkorja in holesterola, laboratorijske kazalce delovanja ledvic, gospoda pa bo tudi napotila na ultrazvočno preiskavo trebuha za oceno strukture ledvic in k specialistu za žilne bolezni. Ta bo svetoval intervalni trening hoje – vsak dan vsaj pol ure hoje v udobni obutvi, s počitki, preden bi se polno izrazila bolečina v mečih. Po nekaj tednih vadbe je mogoče pričakovati, da bo mož s krajšo zaporo stegenske arterije podvojil razdaljo, ki jo zmore prehoditi brez ustavljanja. Če ga bo kljub temu bolečina še ovirala, ga bodo povabili v bolnišnico, kjer bodo s katetrskim posegom »odprli« stegensko arterijo in poskrbeli za zaščito delovanja ledvic. Po posegu mu bodo priporočili, da nadaljuje z zdravim življenjskim slogom, redno hojo in jemanjem predpisanih zdravil.
Prof. dr. Aleš Blinc, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center Ljubljana |