Kronično ledvično bolezen lahko upočasnimo

Kronična ledvična bolezen je resda kronična bolezen, vendar lahko s pravočasnim odkritjem, osveščenostjo bolnikov in dobrim sodelovanjem bolnika in zdravnika pomembno vplivamo na upočasnitev njenega napredovanja, preprečevanje zapletov ledvične bolezni in bolezni srca in ožilja, bolniku pa omogočimo kakovostnejše življenje. 

Kronična ledvična bolezen pomeni napredujoče in nepovratno slabšanje ledvičnega delovanja. Po grobih ocenah naj bi imelo na svetu ledvično bolezen več kot 500 milijonov ljudi, kar povzroča velike zdravstvene in ekonomske težave. Ta bolezen pogosto poteka prikrito in človeku ne povzroča nobenih težav, zato jo nemalokrat spregledamo in odkrijemo šele v napredovali stopnji, ko so že pridruženi zapleti bolezni. Ker lahko vplivamo na upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni, je pomembno, da jo odkrijemo dovolj zgodaj. Na številne dejavnike lahko vpliva tudi bolnik sam, zato je pomembno, da čim bolje pozna svojo bolezen. 
Presejalne preiskave seča in krvi, s katerimi ugotovimo morebitno ledvično bolezen, potrebujejo vsi bolniki, ki:
– so starejši od 60 let,
– imajo sladkorno bolezen,
– imajo zvišan krvni tlak,
– so debeli,
– kadijo ali
– imajo v družini dedno ledvično bolezen.

Kako ocenjujemo delovanje ledvic

Za ocenjevanje delovanja ledvic uporabljamo tako imenovano oceno glomerulne filtracije. To preprosto povedano pomeni, koliko krvi očistijo ledvice (oziroma ledvična telesca, ki jim strokovno rečemo glomeruli) v določenem času. Izražamo jo običajno v številu mililitrov v minuti (ml/min), normalna vrednost je več kot 90 ml/min. 

Kronična ledvična bolezen pomeni ledvično okvaro (kaže se s spremembami v seču ali pri morfoloških preiskavah ledvic) ali zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije na manj kot 60 ml v minuti  pri človeku s telesno površino 1,73 m2, ki traja tri mesece ali več ne glede na vzrok. Z napredovanjem ledvične okvare se glomerulna filtracija zmanjšuje in jo za boljše sporazumevanje in ustreznejše zdravljenje bolnikov razdelimo na pet stopenj. Na 1. stopnji  je glomerulna filtracija še normalna, torej več kot 90 ml/min, ugotovimo le posamezne strukturne spremembe ledvic ali bolezenske najdbe v seču. Na 2. stopnji  je glomerulna filtracija že blago zmanjšana, na 3. stopnji  zmerno zmanjšana in na 4. stopnji  zelo zmanjšana. 5. stopnja  pomeni ledvično odpoved, ko je običajno treba pričeti  dializno zdravljenje. Vrednosti glomerulne filtracije za posamezne stopnje kronične ledvične bolezni so prikazane v razpredelnici 1. Glomerulno filtracijo ocenimo z enačbami, ki zajemajo izvide laboratorijsih preiskav in bolnikove podatke, še bolj natančno pa jo izračunamo s pomočjo 24-urnega seča.

Razpredelnica 1. Razdelitev kronične ledvične bolezni.

Okrajšava: GF – glomerulna filtracija.

Zapleti kronične ledvične bolezni

Razdelitev kronične ledvične bolezni na posamezne stopnje je pomembna predvsem zaradi pravočasnega ugotavljanja zapletov, ki se pojavljajo z napredovanjem ledvične bolezni, in ustreznega ukrepanja ob posamezni stopnji ledvične okvare.

Na 3. stopnji  se običajno pojavi sekundarni hiperparatiroidizem, zato je treba omejiti  fosfate ter pričeti  jemati fosfatne vezalce in preparate vitamina D. Potrebno je intenzivno zdravljenje zvišanega krvnega tlaka.

Na 4. stopnji se običajno pojavi anemija, zato moramo pričeti zdravljenje z injekcijami epoetina, v prehrani je običajno potrebna omejitev natrija, kalija in omejitev beljakovin. Ker je na tej stopnji prehod v dokončno ledvično odpoved neizbežen, je potrebna priprava na dializo, konstrukcija arteriovenske fistule ali odločitev za peritonealno dializo. Lahko se prične tudi priprava na presaditev ledvice in pri glomerulni filtraciji 20 ml/min že tudi uvrstitev na čakalni seznam za presaditev ledvice.

Na 5. stopnji lahko pride do prvih simptomov ledvične odpovedi, kot sta splošno slabo počutje in neješčnost, zato je moramo pričeti dializno zdravljenje.

Dejavniki, ki prispevajo k napredovanju kronične ledvične bolezni

Napredovanje kronične ledvične bolezni je odvisno od več dejavnikov. Na nekatere, kot so spol, rasa, genetske značilnosti ali vrsta ledvične bolezni, ne moremo vplivati. Lahko pa vplivamo na nekatere druge in s tem pomembno upočasnimo pešanje ledvičnega delovanja.

Povišan krvni tlak

Povišan krvni tlak (arterijska hipertenzija) je eden takih dejavnikov. Ugotovimo jo pri 65 do 75 odstotkih  bolnikov s kronično ledvično boleznijo 2. stopnje. Za zvišan krvni tlak je neizpodbitno ugotovljeno, da pospeši slabšanje ledvičnega delovanja in prehod v ledvično odpoved. Priporočeni krvni tlak, ki naj bi ga imel bolnik s kronično ledvično boleznijo,  je pod 130/80 mmHg, pri bolnikih, ki izločajo s sečem več kot 1 gram beljakovin na dan, pa je priporočljiv krvni tlak pod 125/75 mmHg. Prvi ukrep pri zdravljenju zvišanega krvnega tlaka je sprememba življenjskega stila, ki zajema dieto z omejitvijo soli, redno telesno aktivnost, hujšanje pri predebelih do idealne telesne teže in življenje brez stresa. Med zdravili za nižanje krvnega tlaka so pri upočasnitvi napredovanja kronične ledvične bolezni najbolj učinkoviti zaviralci encima angiotenzinske konvertaze in zaviralci angiotenzinskih receptorjev. S temi zdravili in vsemi naštetimi ukrepi so uspeli upočasniti pešanje ledvičnega delovanja za več kot 30 odstotkov.
Izločanje beljakovin s sečem

Pomemben dejavnik pešanja ledvičnega delovanja je izločanje beljakovin s sečem (proteinurija). Z zmanjšanjem beljakovin v seču za 1 g se lahko hitrost pešanja ledvičnega delovanja upočasni tudi za 80 odstotkov. Tudi pri tem so najbolj uspešna zdravila zaviralci angiotenzinske konvertaze in angiotenzinskih receptorjev. Z zdravljenjem želimo zmanjšati proteinurijo na manj kot 0,5 grama na dan. Nekateri ljudje teh zaviralcev ne prenašajo ali pa povzročijo zvišanje kalija, zato ga ne morejo prejemati. Pri zdravljenju proteinurije je poleg zdravil pomembna dieta z zmanjšano količino beljakovin (hipoproteinska dieta). Takšna dieta naj bi delovala  zaščitno pred sklerozo ledvičnih telesc in naj bi po nekaterih podatkih za več mesecev do nekaj let podaljšala čas do nadomestnega zdravljenja z dializo. Še največji učinek je imela malobeljakovinska dieta pri upočasnitvi napredovanja ledvične bolezni, ki nastane kot zaplet sladkorne bolezni (diabetična nefropatija). Pri bolnikih s kroničnim ledvičnim popuščanjem omejimo dnevni vnos z okoli 1 do 1,5 grama na kilogram telesne teže, kolikor je beljakovin v prehrani povprečnega človeka, na 0,8 grama na kilogram idealne telesne teže. To pomeni pri 60 kilogramov težkem človeku 48 do 60 gramov beljakovin. Za pretvorbo teh številk v živila je najbolje poseči po dietnem priročniku. Če je izgubljanje beljakovin zelo veliko, kot je to pri nefrotskem sindromu, je treba k temu izračunu dodati še količino beljakovin, ki jo bolnik izgubi s sečem.  Pri zmanjšanju uživanja beljakovin pa moramo paziti, da je vnos kalorij zapolnjen z drugimi živili, na primer z ogljikovimi hidrati, da ne bi prišlo do podhranjenosti.

Krvni sladkor

Približno tretjina vseh bolnikov v Sloveniji, ki pričnejo  dializno zdravljenje, ima za vzrok ledvične odpovedi obolenje ledvic zaradi sladkorne bolezni (diabetično nefropatijo). Za upočasnitev napredovanja diabetične ledvične bolezni je  poleg zgoraj navedenih dejavnikov potrebna tudi dobra urejenost krvnega sladkorja. Zaželena vrednost glikoziliranega hemoglobina  (HbA1c), ki kaže na dolgoročno urejenost sladkorne bolezni, je manj  kot 6,5-odstotna. Dobra urejenost sladkorne bolezni je še posebno pomembna v zgodnji fazi sladkorne bolezni.

Krvne maščobe

Zvišanje krvnih maščob (hiperlipidemija)  pogosto spremlja kronične ledvične bolezni. Še posebej je ta motnja izrazita pri nefrotskem sindromu, pri katerem se  izgublja s sečem več kot 3,5 grama beljakovin na dan. Zdravljenje hiperlipidemije je pri tem sindromu potrebno tudi zaradi povečanega tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov (na primer srčni ali možganski infarkt). Kronična ledvična bolezen je že sama dejavnik tveganja za nastanek ishemične bolezni srca, zato je pri teh bolnikih treba še bolj intenzivno nižati maščobe. Glede obravnave maščob jih uvrščamo v isto skupino kot bolnike, ki imajo bolezen koronarnih žil. Pri zdravljenju zvišanih maščob je osnovni ukrep sprememba življenjskih navad, ki vključuje dieto in telesno aktivnost. Pri nefrotskem sindromu samo sprememba življenjskih navad običajno ni dovolj učinkovita za ustrezno znižanje krvnih maščob in je potrebno dodatno zdravljenje z zdravili, ki znižajo maščobe. Po mednarodnih priporočilih je pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo želena vrednost LDL-holesterola manj kot 2,6 milimola na liter, pri visoko rizičnih bolnikih s tveganjem za srčno-žilne zaplete pa priporočajo celo manj kot 1,8 milimola na liter.

Kajenje in telesna teža

Od drugih dejavnikov za napredovanje ledvične bolezni, na katere lahko vplivamo, sta znana kajenje in debelost. Kajenje je dokazan dejavnik, ki poslabšuje ledvično delovanje, zato lahko z njegovo opustitvijo  prispevamo k štirikratni upočasnitvi ledvičnega pešanja. Prekomerna telesna teža (debelost) prav tako pomembno vpliva na hitrost slabšanja delovanja ledvic in proteinurijo. Z nižanjem telesne teže za štiri odstotke so uspeli zmanjšali beljakovine v seču za 31 odstotkov.

Pridruženi zapleti kronične ledvične bolezni

Z napredovanjem ledvične bolezni se pojavi slabokrvnost (anemija), ki je  posledica pomanjkanja eritropoetina in skrajšane življenjske dobe eritrocitov. Anemija se pojavi običajno pri znižanju glomerulne filtracije pod 35 ml/min. Pri bolnikih z diabetično ledvično boleznijo se pojavi že prej. Anemijo pričnemo zdraviti, ko se hemoglobin zniža pod 110 gramov na liter. Pomembno je dovolj zgodnje zdravljenje anemije, preden se pojavijo njeni zapleti, kot je na primer hipertrofija (zadebelitev) levega prekata srca, ki je lahko vzrok za kasnejše srčno popuščanje. Anemija je tudi dejavnik tveganja za hitrejše pešanje ledvičnega delovanja.  Zdravimo jo z epoetini, ki so v obliki injekcij. Na tržišču jih je več vrst, bolniki si dajejo to zdravilo podkožno. Pred začetkom zdravljenja morajo biti zaloge železa v telesu dovolj velike, o čemer se orientiramo po koncentraciji feritina, nasičenosti transferina, odstotka hipokromnih eritrocitov ipd. Včasih je vzrok za anemijo tudi prekomerno delovanje obščitnih žlez (sekundarni hiperparatiroidizem), zato je potrebna določitev koncentracije paratiroidnega hormona. Namen zdravljenja anemije je doseči vrednost hemoglobina 110 do 120 gramov na liter. Ker se bolniki na zdravljenje z epoetinom različno odzovejo, je treba v začetku preverjati koncentracijo hemoglobina na dva tedna, da odkrijemo njegov prepočasen ali prehiter porast, kasneje pa so kontrole na štiri tedne.

Z znižanjem glomerulne filtracije pod 30 ml/min se zmanjša izločanje vodikovih ionov skozi ledvice, kar povzroči zakisanje krvi (acidoza).  To zmanjša krčljivost srčne mišice, privede do motene presnove kosti, zmanjša se tvorba aktivne oblike vitamina D, povzroča nepravilnosti v delovanju obščitnih žlez, povzroči oslabelost mišic, pri otrocih zavira rast. Presnovno acidozo pri kroničnem ledvičnem odpovedovanju zdravimo z natrijevim bikarbonatom (soda bikarbona).

Pri zniževanju glomerulne filtracije pod 60 ml/min se zmanjša izločanje fosfata skozi ledvice, kar povzroči zvišanje fosfatov v krvi (hiperfosfatemija). Zaradi tega se tvori manj aktivnega vitamina D, poveča se izločanje paratiroidnega hormona iz obščitnih žlez – govorimo o sekundarnem hiperparatiroidizmu. Ta privede do okvare kosti, tako imenovane ledvične osteodistrofije, s pogostejšimi zlomi in bolečinami. Osnovni način nadzora hiperparatiroidizma je vzdrževanje serumske koncentracije fosfatov na vrednosti pod 1,5 milimola na liter. Prvi ukrep je omejitev fosfatov v hrani, kar pomeni omejitev mesa in mlečnih izdelkov. Pri znižanju glomerulne filtracije pod 30 ml/min običajno dietni ukrepi ne zadoščajo več za normalizacijo fosfata, zato je potrebno dodatno zdravljenje s fosfatnimi vezalci. Ti vežejo v črevesu fosfate iz hrane, ki se tako ne morejo resorbirati v kri in se izločijo z blatom. Kot fosfatni vezalec najpogosteje uporabljamo kalcijev karbonat, ki pa vsebuje kalcij in lahko privede do zvišanja koncentracije kalcija v krvi (hiperkalciemija). Bolniki ga jemljejo skupaj s hrano. Pri zdravljenju s tem zdravilom tehtamo med njegovimi dobrimi in slabimi lastnostmi, saj je stranski učinek tudi nabiranje kalcija v žilnih stenah, kar povzroča  srčno-žilne zaplete. Novejši fosfatni vezalec je sevelamer (Renagel®). Za nadzor sekundarnega hiperparatiroidizma moramo bolnike zdraviti tudi s pripravki vitamina D, ki zavirajo izločanje parathormona. S temi zdravili poskušamo vzdrževati na 3. stopnji  kronične ledvične bolezni parathormon pod 70 pikogrami na mililiter in na 4. stopnji pod 110 pikogrami na mililiter.  Če je koncentracija fosfatov v krvi visoka, ga bolniki ne smejo jemati. Novejša zdravila za zdravljenje sekundarnega hiperparatiroidizma so tako imenovani kalcimimetiki, ki pa jih  za zdaj predpisujemo le za zdravljenje hiperparatiroidizma pri dializnih bolnikih. Hiperfosfatemija lahko poleg neugodnega učinka na presnovo kosti privede tudi do hitrejšega pešanja ledvičnega delovanja. Odlaganje fosfatov s kalcijem v ledvičnem tkivu privede do vnetne reakcije in posledičnega razraščanja vezivnega tkiva. Zato je pomembno že zgodnje zdravljenje hiperfosfatemije z dieto in vezalci fosfatov.

Srčno-žilne bolezni so pomembne spremljevalke kronične ledvične bolezni in so posledica zgoraj navedenih dejavnikov (zvišan krvni tlak, zvišane krvne maščobe, zvišan parathormon ipd.), poleg tega pa je samo ledvično popuščanje neodvisni dejavnik tveganja za njihov nastanek. V tem so udeleženi kompleksni mehanizmi, kot sta na primer oksidativni stres in moteno delovanje žilnega endotelija. Srčno-žilni zapleti so zato pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo pogostejši kot pri ljudeh z zdravimi ledvicami.

Priprava na nadomestno zdravljenje z dializo in presaditvijo ledvice

Nadomestno zdravljenje z dializo pričnemo, ko se očistek kreatinina zniža na 10 ml/min, pri diabetikih pa že pri očistku kreatinina 15 ml/min. Pri tem upoštevamo tudi bolnikove simptome. Za hemodializo potrebujejo bolniki arterio-vensko fistulo, ki jo napravimo že pred dokončno ledvično odpovedjo, to je pri koncentraciji serumskega kreatinina med 500 in 600 mikromoli na liter, saj potrebuje fistulna vena po konstrukciji nekaj tednov do nekaj mesecev, da se ustrezno razvije in je primerna za zbadanje.

Peritonealna dializa predstavlja bolj enakovredno metodo nadomestnega zdravljenja in je še posebej primerna za aktivne bolnike in diabetike. Za peritonealno dializo bolniku  vstavimo v trebušno votlino peritonealni kateter, preko katerega bolniki izmenjujejo dializno raztopino v trebušni votlini.

Bolniku lahko že pred dokončno odpovedjo ledvic, torej v času, ko se še ne zdravi z dializo, opravimo preiskave za presaditev ledvice. Lahko mu presadimo tudi ledvico živega darovalca. Na čakalni seznam za presaditev ledvice umrlega darovalca ga lahko  uvrstimo pri zmanjšanju glomerulne filtracije pod 20 ml/min. Pred presaditvijo mora bolnik opraviti preiskave, s katerimi izključimo okužbe in maligne bolezni, ocenimo srce in ožilje, sečila in prizadetost srčno-žilnega sistema.

Doc. dr. Damjan Kovač, dr. med., Klinični oddelek za nefrologijo, UKC Ljubljana

Nazaj